辜桂兰 李小会 王爽 陈丽名 屈杰

    小便的产生与排泄是体内水液代谢的重要环节,是津液阴血盈亏和脏腑气化功能的体现[1]。正如《诸病源候论》曰:“五谷五味之津液悉归于膀胱……入胞则为小便。”[2]而自古以来,作为诊察疾病的重要一环,辨小便在疾病的辨证论治过程中发挥着不可替代的作用,正所谓“医者欲知病患脏腑……故凡病当验二便”[3]。作为善于辨识小便的代表医家,张仲景在其代表作《伤寒杂病论》中记载了大量有关小便的内容,《金匮要略》更设专篇对小便不利进行论述。通过审查小便利与不利,可对疾病的病机、类证的鉴别做出相应的判断,并在此基础上指导疾病的诊断及治疗,故辨小便利与不利具有重要的临床指导价值。本文以《金匮要略》为纲,以书中论述有关于“小便利或不利”的条文为目,结合后世医家对其理论、选方的继承与发挥,作浅要归纳与探析,以期为临床相关疾病的辨治提供一点借鉴。

    1 小便利与小便不利的定义

    早在《黄帝内经》中就有对小便的详细认识,如《素问·灵兰秘典论篇》有云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,《灵枢·本输》曰:“三焦……实则闭癃,虚则遗溺”,又《素问·宣明五气篇》云:“膀胱不利为癃”。癃者,小便不利,指出小便不利的病位在膀胱,病机为膀胱和三焦气化不利。张仲景承其源,对小便不利进行辨证,补充了《内经》有论无方之不足,提出无论外感或内伤,都可引起小便不利。后世医家在此基础上,对小便不利的认识逐渐深入,并认为小便不利与脏腑功能失调相关,如《中藏经》[4]云:“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通”,《备急千金要方》[5]曰:“若脏中热病者,胞涩,小便不通”,《景岳全书·传忠录》[6]云:“……盖前阴通膀胱之道,而其利与不利……可察气化之强弱。”《医学心悟》[7]曰:“小便不利有数种……津液不足也……郁热内蓄也……寒气所乘也。更有气虚而小便不利者”,认为小便不利为津液不足、郁热内蓄、寒邪、气虚所致。刘渡舟在《伤寒讲义》中曾提出伤寒病易发热,耗伤津液,故易出现小便不利,治疗时保胃气、存胃津是关键[8]。《伤寒杂病论字词句大辞典》将小便不利定义为“或言小便排出不畅,或言小便量少,或二者并见”[9]。《针灸大成》中认为小便不利可分为三类,或言小便不通、排尿困难,或言小便黄赤、涩痛,或言小便频数、小便量多、尿失禁[10]。

    本文主要探讨《金匮要略》中的小便利与不利相关条文。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条云:“小便不利,蒲灰散主之……”此处的小便不利指尿色黄赤、尿道疼痛、小腹拘急等不适,但从总量来看,小便并无明显减少,故《金匮要略》中的“小便不利”非仅指小便量的不足,在某些情况下也可指代小便的颜色、质地、排尿感受等方面的异常,由此可见张仲景所言小便不利范围甚广 ......