李叶 郑旭锐 王波 马松 刘东昊 蒋啸

    虚劳是指五脏气血阴阳亏损,日久不复的慢性虚损性疾病。关于虚劳治则,明代医家汪绮石在其虚劳专著《理虚元鉴》中提出治虚二统“阳虚之治统于脾,阴虚之治统于肺”,但通读全书,多为论述阴虚治肺,而关于阳虚治脾的证治较少论及。清代虚损大家吴澄的著作《不居集》中参照前人治法及自己的临证体悟,认为脾虚当分阴阳,治疗重在理脾之阴,创造性地提出“理脾阴”法,补足了汪绮石关于虚损病治脾的不足。本文通过论述二人治脾的不同观点,进而整合虚劳病责于脾的辨证论治,希冀完善临床对虚劳疾病治脾的认识。

    1 汪绮石阐发“阳虚三夺统于脾”之说

    1.1 学说源流

    《理虚元鉴·原序》中提到:“悯世人之病虚劳者,委命于庸医,而轻者重,重者轻”,可见汪绮石生活的时代中,多数医者对虚劳病的治疗未得精要,枉于法度。自李东垣创立《脾胃论》,多数医家不辨病机,而以燥剂补土,却未注意到患家有无虚火,又是否有清阳下陷的症状,倘辨证失准,用药过燥,不仅更伤阴精,亦会妨碍肺脏的清肃。后赵献可提出“命门学说”,一些医家并未真正理解其深层内涵,遇到阳虚就大补命火,温补肾阳,选用桂枝、附子等温辛温热药,选方如八味丸、十全汤等,却忽视了病家有无郁火、郁热,或者曾经有无肺部损伤疾病,恐肾过补更伐肺阴,子盗母气。众多现象对于虚损病的治疗极为不利。汪绮石在《理虚元鉴·治虚二统》指出:“凡阳虚为本者,其治之有统,统于脾”,并提到“脾为百骸之母”[1]7,认为阳虚诸证治疗关键在于脾,又言“专补命火者不如补脾以建其中”[1]7,进一步强调脾为后天之本的生理地位,倡导“中和为治”,时时顾护中气。正如董汉良[2]在其文章中提到:“绮石实宗东垣‘五脏有病者当治脾胃’的理论。”汪绮石创造性地将补肾寓于补脾之中,并大大减少了温热药的使用。

    1.2 阳虚之治统于脾

    汪绮石认为阳虚成劳的原因有三:夺精、夺气、夺火。精为人体生命活动的物质基础之一,兼具水火之性;精亦能化气,气属阳,能推动和激发肌体脏腑经络的生理活动;火源自于精,同属于气。精、气、火三者相互影响,若其一在短期耗损太过或长期大量丢失亦会导致余二者的进一步亏损,如色欲过度则伤精,精伤则火与气连累相失;劳役伤气,气损则精与火失于固摄俱失;精失严重或过服用寒凉药物就会重伤命门之火,肾中真阳[3]。

    此三夺之中,夺气最为危险,表现为胃口差,饮食不进,脾的运化功能较差。中气不守,气虚无以调节各脏腑的功能亦不能固摄精血,气化功能减弱,人体生命也随之停息 ......