艾思南 王耀献 刘玉宁 陶嘉茵 刘晴晴 魏宇 刘娜 王珍

    代谢性疾病大多与脾实相关[1],糖尿病亦是如此。糖尿病肾病是在糖尿病的基础上继发的慢性肾脏病,是一种典型的代谢性原因导致的肾脏疾病。中医认为,糖尿病肾病的发病与脾、肾两脏密切相关,既往多囿于脾虚、肾虚的观点。然而,随着现代对2型糖尿病病机认识的不断深入,很多医家认为“中满内热”及“壮火食气”等脾实态存在于糖尿病患者中,同时不少肾病大家也提出肾病“肾脏非虚论”,认为从虚论肾的误区在于一是认为肾病即肾虚,二是临床只见其虚,不见其实[2]。从糖尿病肾病微观病理上看,肾脏的病理多显示为微炎症状态、糖基化产物沉积、基底膜增厚、肾脏血管玻璃样变、肾间质纤维化等以邪实积聚为主要表现,当代国医大师吕仁和教授提出糖尿病肾病“肾络癥瘕”的微观核心病机[3],“脾虚”与肾脏存在“实证”不能一味用因虚致实的观点阐释;《内经》对糖尿病的发病早有“此肥美之所发也”的论述,临床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期肾脏损伤,多具有能食而肥、形体丰腴、舌红苔黄腻等脾实证的表现,仅从脾虚解释糖尿病肾病难以解释病机全貌,探讨“脾实态”的对糖尿病到糖尿病肾病的过度具有重要意义,因此本文从脾实角度探讨早中期糖尿病肾病的病机和治法,以期提供糖尿病肾病新视角。

    1 “脾实”为糖尿病病理状态

    1.1 “脾实”源流

    “脾实”一词早已有之,如《内经》中就对于脾实的论述“脾气虚则四肢不用,脏不安;实则腹胀,泾溲不利”,李东垣《脾胃论》中虽强调脾虚,但也并非不谈脾实,如《脾胃论·脾胃盛衰论》中也有“脾实”的描述:“脾胃俱旺,则能食而肥……虽肥而四肢不举,盖脾实而邪盛也。”从此不难看出,脾旺为生理性,而脾实则为病理性病变,脾实则“能食而肥”,精气为满,水谷为实,邪气盛为脾实。北宋《圣济总录》对“脾实”的临床表现有较为细致地阐述,曰“脾脏盛实,则生热,热气熏蒸,则令人舌本肿胀,语言謇涩,腹胁坚硬,泾溲不利,四肢不举,身体沉重,面目焦黄,不得安卧而唇口干燥也”。进一步完善了脾实证的概念,即是由于脾脏或脾经邪气盛实所致的病证,多属湿热、瘀血、痰浊等湿邪困遏于脾而发病[4],书中并针对“脾实舌本强直”“脾实热”“脾实腹胁坚胀,泾溲不利”等诸证,记录有泻热汤方、半夏汤方、槟榔丸等方。《普济方》“脾脏门”中论述脾实证的症候与方药较前更为全面,共计载有治疗脾实方40首,然而中医治疗多讲究因时因地治宜,古人多饥,久饥遇食饱则容易伤脾,故多言脾虚;而今人多饱,多频食肥甘厚味、辛辣刺激之品,容易产生痰、湿、热、瘀各种邪气,困遏脾气,因此呈现“脾实”状态,导致肥胖,糖尿病以及肾脏病变的产生 ......