王博文 裴紫娟 樊讯 陶春晖

    临证中初诊即愈之疾多为新感咳嗽、卒发暴泻等急性起病之症,多数患者需多次复诊以续贯治疗或另寻思路。初诊意为患者在医师处首次就诊,需详细掌握患者既往病史、身体现况、生活习惯等病历资料;复诊则是初诊后再次就诊的情况,医师常需查验患者服药后的感受、症状、体征,结合此前就诊资料与四诊所得,审慎思辨以处之[1]。临床上复诊率较初诊率更高,两者均是医师须详细掌握的工作,故了解探析初诊与复诊处方之间的关系与变化对临床医生具有重要的指导意义,但此题常被学者们所忽视[2]。笔者在此浅析复诊守方之机与权变之理,析因效则守方、不效亦守方、不效更方、效亦可更方四者由来,诠释中医恒动观之权变,以期为临床医者复诊拟方提供思路。

    1 何以守方

    1.1 效则守方

    守方是中医复诊过程中治疗慢性疾患的基础方法,其据守之根本在于病机,若患者上一次诊治过后病情相较稳定,病机本质未发生改变,纵使其标症发生变化,医者依旧可守其基础方以续贯之[3],由量变累及质变,纠正其机体之偏性,从而治其所病。

    1.1.1 守原方以待变 临床有诸多疑难怪症,其“怪”与“难”在于表象之琐碎、外征之蒙蔽,为医者须在繁复症结中明察秋毫,秦鉴烛物,辨其证、究其机,乃能治病求本。准确的辨析病机是拨云见日诊治疾病的基础,也是复诊守方的前提;名医岳美中谓之“守方勿替”[4],指在之前诊治经验基础上,结合患者服药后症状体征及四诊资料,审慎思辨,因患者病机未变,医者谨守病机、遵循前法、依从上方,延续诊治思路的临证模式。《伤寒论》中早有记载“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”,苦酒汤用法之“不差,更作三剂”等,均为守方之义。守方不变,看似固守原方毫无改变,实则是对医者的极大考验,一来要求医者参透疾病本质,掌握疾病的发生发展、预后转归,准确辨析患者病机,并对其疾病之后的发展做出预判;二来需医者之方契合患者之证,随证立法、依法选方这一系列过程都符合病机本质;三来医者需要有成竹在胸的底气与耐心、有面对患者问询时承担压力的勇气、有对自己辨证选方遣药的自信,也要有充足的临证经验、长期调治的规划目标;四者需患者之根本病机未发生显著变化,亦需医者排除诸因素干扰,拨云见日,再次辨证准确并坚持定见 ......