薛丹 刘永刚 曾立伟 周嘉迪 席奇 常占杰

    代谢相关性脂肪肝(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)是一种以肝细胞内脂质过度储存为特征的代谢应激性肝损伤,与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关[1-2],目前全球的患病率达25%[3],是全世界公共健康的巨大威胁[4]。MAFLD发病机制尚不明确,目前认为该病是全身稳态失调的结果。中医治疗MAFLD具有明显的优势,认为郁、湿、痰、浊、瘀是MAFLD的主要病理因素,而疾病的发生、进展与肝玄府气液流通滞塞具有紧密的相关性。因此,本文从肝玄府理论探讨MAFLD的诊治思路,提出了开通玄府六法辨治MAFLD,以期为本病认识及辨治提供新的思路。

    1 肝玄府理论的内涵

    《黄帝内经》首创“玄府”概念,玄府乃汗孔、腠理之意。刘完素在《素问玄机原病式》中将玄府的内涵由微至广,指出:“然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆由之。”其创立了广义玄府理论,认为玄府不仅是汗孔,更是人体的一种无处不在、无器不有的微观结构,是周身气机升降出入、气血津液流通、神机运转之关隘,并提出了玄府“有所闭塞,则不能为用也”的病机观点。后世医家认为狭义玄府即为毛孔,广义玄府存在于形体官窍、五脏六腑内外,具有存在广泛、结构微细、窍道合一、贵开忌阖之特性[6-8]。结合现代生物医学对人体生理病理微观认识的深入研究,提出了玄府—细胞间隙、离子通道、微循环、血脑屏障、水通道蛋白等假说[9-12],将玄府理论应用于杂病的治疗。

    肝玄府为肝脏气血津液运行的腔道,肝之气机疏泄,通达上下,出入内外,参与肝脏物质、能量与信息交换活动,与肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构在结构和功能上具有一定的相似性[13]。肝玄府气液循环通利,对全身气血津液、神志活动有疏通畅达之功。“玄府郁闭为百病之根”[14],玄府以宣通为顺,以滞塞为逆,若玄府滞塞,气血津液不畅,肝玄府壅滞则随之而病。MAFLD多因郁、湿、浊、痰、瘀相互交结,以致肝玄府开阖不利,阻塞肝络,气液升降出入受阻,气滞血瘀,滞塞玄府,以致在肝细胞与血循环之间物质交换障碍,肝窦毛细血管化,进一步发展为肝纤维化、肝硬化[15-17],这与肝玄府开阖功能失调而产生的病例状态具有相似之处。

    2 玄府郁滞是MAFLD的关键病机

    2.1 土壅木郁,内滞玄府

    肝主疏泄,全身气机条达舒畅,散而不郁,肝玄府主气液宣通,可运化水谷以营养周身。患者由于肆食肥甘厚味,过逸少劳,水谷精微壅滞中焦而宣散不得,肥脂之气内扰玄府,损伤脾胃肝脏,脾气散精失常,肝木之气滞塞,土壅木郁,肝玄府开阖不利,不能疏泄水谷,以致精微、湿气渗泄于外,酿生湿浊,久蓄体内,浸淫肝络 ......