迟佳慧 纪冬梅 牛丽强 单敏敏 赵子鸣 梁腾霄

    张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出了阳微阴弦的说法,原文如下“夫脉当取太过与不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其虚极也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”[1]。针对阳微阴弦,历代医家对其阐述颇多,异同互见,主要有两种观点,一是从上焦阳虚,下焦阴邪乘之而论;二是认为“阳微”指气虚、阳虚,“阴弦”为阴邪内犯,阴邪主要为气滞、瘀血、痰浊、寒凝,其中以血瘀、痰浊尤甚。笔者反复研读,结合临床,认为阳微阴弦当从气血趋向角度论述,是对胸痹发作时气血内聚的动态描述。

    1 依据原文对阳微阴弦进行简单阐释

    1.1 阳微阴弦是胸痹心痛时的一种独特的脉象

    阳微阴弦乍看有些晦涩,但联结上下文,我们可以初窥其意,此条“夫脉当取太过与不及”,后接阳微阴弦,上下文意理应连贯,因此阳微阴弦应是脉的太过与不及的一种特殊表现。其中阴阳对应,微与弦也应对应,是对同一事物的描写,“微”即小,在张仲景书中可以是对多种事物的形容,如脉微、微热、荣卫俱微等,但“弦”只见与对于脉象的描述,从此角度分析亦可断定,阳微阴弦是对脉象的描述,其后紧接“即胸痹而痛”,表明其出现的时机,所以阳微阴弦是胸痹心痛时表现的一种独特的脉象。

    1.2 阳微阴弦之脉位于寸口

    张仲景在《金匮要略》中的诊脉部位有寸口脉、趺阳脉、少阴脉、少阳脉和人迎脉,那么阳微阴弦之脉位于何处呢?张仲景论及脉象时,若涉及趺阳脉、少阴脉、人迎脉、少阳脉均提及全称,如《水气病脉证并治》第19条“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”,唯提及寸口脉时简称为“脉”,因此可以明确阳微阴弦之脉为寸口脉。寸口诊病范围较广泛,是《金匾要略》脉诊出现率最高的部位,也是当今临床诊断疾病必诊之部位[2]。

    1.3 阳微阴弦以部位之寸尺分阴阳

    阳微阴弦论及阳脉与阴脉,关于脉之阴阳有两种不同的说法。一种是以诊脉部位前后分阴阳,关前寸部为阳脉,关后尺部为阴脉。《难经·三难》云“关之前者阳之动也”“关以后者阴之动也”[3],明确表示以切脉部位之前寸后尺分阴阳。王叔和[4]《脉经》宗之:“寸主射上焦,尺主射下焦。”另一种说法是以诊脉部位的浅深,即“浮沉”分阴阳,认为浮取所得为阳脉,沉取所得为阴脉,即浮取脉微为“阳微”,沉取脉弦为“阴弦”。张仲景自述成书参考《素问》《九卷》《八十一难》等,《难经》等书为其脉理之源,其亦在此篇自释:“胸痹之病……寸口脉沉而迟,关上小紧数 ......