钱华

    患者安全用药是全世界医疗系统的共同关注点。用药错误(medication errors,ME)会对患者产生相当大的危害，可能导致患者发病率、住院率提高，医疗费用增加，甚至在某些情况下导致患者死亡[1]。统计表明，在英国ME导致患者入院的约占总住院患者的10%，导致全球ME的费用估计为每年420亿美元[2-4]。美国国家ME通报及预防协调审议委员会将ME定义为药物在使用过程中可能造成或导致不适当的药物使用或患者伤害的任何可预防的事件。我国《医疗机构药事管理规定》中将ME定义为合格药品在临床使用过程中出现的任何可以防范的用药不当。ME可发生在药物使用过程中的任何环节。因此，对ME的管理至关重要，ME的监测、报告及数据的整理、分析和反馈将有助于医务工作者提高对ME的警惕性，避免可预防的错误发生，保障患者用药安全。本文回顾分析皖南医学院弋矶山医院2018年上报的ME的数据，分析ME发生规律及导致的原因，制定相应的预防措施，提高我院用药安全管理工作。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源 数据来源于皖南医学院弋矶山医院2018年1-12月上报的ME报告176例，报告方式为自愿，内容按照INRUD中国中心组临床安全用药组创建的ME报告表进行填写。

    1.2 研究方法 按照《中国用药错误管理专家共识》及美国用药错误报告与防范协调委员会对ME的定义、内容、分级及涉及的药物等进行统计。(1)ME的内容：药品品种、用法用量、多个药品之间的相互作用及一些其他配置出错等。(2)ME分级：A级指客观环境或条件可能引发差错(差错隐患)；B级指发生差错但未发给患者 ......