我院中药房中药饮片调剂差错原因分析及预防措施
差错率,1资料与方法,2结果,3讨论
吴芳婷,何珊,曾丹作者单位: 518000 广东省深圳市,南方医科大学附属深圳妇幼保健院
中医药因其在防治常见病、多发病、慢性病及重大疾病中的独特优势日益得到国家、社会和民众的认可,越来越多的患者选择中医药,不仅因为中药多来源于动植物,不良反应发生率较低,还因其具有多靶点、多环节优势[1]。然而,所有事物都有两面性,合理使用中药能有效作用于多种靶点,改善机体病理状态,但如果被误用或滥用,偏离合理用药原则,就容易出现不良反应,如功能障碍、代谢失衡等,增加用药负担,影响疗效,延缓病情,严重危害身体健康[2]。
中药饮片是直接用于中医临床的中药,是当前中药应用的主要形式。中药房的日常工作中,中药饮片调剂是最容易发生差错的关键环节。中药饮片调剂差错也因为日益增大的需求而不断增多,不但直接影响疗效和用药安全,还容易引发医疗纠纷,降低患者满意度,影响医院形象而给医院带来不利影响[3]。因此,如何有效降低医院中药房中药饮片调剂差错率,预防差错事件的发生,对医院中药房管理和中药饮片的合理使用尤为重要。
本文对上报登记的中药饮片调剂差错报告448例进行回顾性分析,统计分析发生差错的类型及主要原因,提出预防中药饮片调剂差错的有效措施,减少或避免中药饮片调剂差错事件的发生,为提升医院中药调剂工作质量提供有力参考。现报道如下。
1 资料与方法
2019年1月—2021年12月南方医科大学附属深圳妇幼保健院中药房共发出中药饮片处方215 348张,调取上报登记的中药饮片调剂差错报告448例。其中,内部调剂差错为调配药师出现差错,核对药师及时发现,未造成出门差错的处方427张,外部调剂差错为调配药师及核对、发药药师均未发现错误,导致出门差错的处方21张。对所有上报的调剂差错报告进行回顾性分析,按差错类型分类计算调剂差错率,对调剂差错发生的主要原因进行统计分析,并提出针对性的预防措施。
2 结 果
2.1 差错数统计情况 我院中药房2019年1月—2021年12月共发出中药饮片处方215 348张,调剂差错处方448张,差错率为0.21%,其中上报登记的中药饮片内部调剂差错处方427张,差错率为0.1983%;外部调剂差错处方21张,差错率为0.0098%,见表1 ......
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