龙游：总额预付渐进式改革
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在浙江省县级公立医院综合改革方案中，支付方式的改革是作为重点项目列入其中的。而作为首批6个试点地区之一，龙游县早在2011年初就已经在探索控制新型农村合作医疗(下称“新农合”)下医疗费用过快增长的方法。
“新农合的医药费用控制除了具有一般医疗保险费用控制的困难外，还有基金额度小、参保患者多、监管人员少、群众期望高等特点。”龙游县新型农村合作医疗管理办公室(下称“合管办”)主任林成巨认为，新农合工作的重点，就是要用最低的行政管理成本、最有效的控费手段，最大限度地解决农民“看病难、看病贵”的问题。
为此，龙游县建立了以总额控制下项目付费制为核心的医药费用综合控制体系，同时采取行政、经济等手段，对定点医疗机构新农合政策的落实、次均费用等重点控制指标的执行情况进行考核。在林成巨看来，强化定点医疗机构的监管，控制医药费用不合理增长，是支付方式改革的重点和难点。
基金破底
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2003年，龙游县被浙江省列为新农合政策试行的27个试点县之一。次年，该县全面推行了新农合制度。
然而，新农合的实施一方面刺激了群众的就医需求，在参保人数逐年递增的同时，参保人医疗行为的数量也在增加；另一方面，在卫生行政部门未采取任何控费手段的前提下，医疗机构的控费意识薄弱，也造成了医疗费用的过快增长。新农合实施前两年的数据显示，龙游县2005年的人均医疗费用比前一年度增长了14%。
“那时医院就像饭店，最大的问题就是先吃饭后算账，一个当然想要吃好，另一个又想你多吃，利润高，但最后是医保买单。这样一来，在三方中，只有医保部门是被动的，而医疗的供方与需方的利益趋同性较大，所以导致医疗费用的增长。”林成巨认为，医疗费用的过快增长，使得新农合实施最初的费用补助率及人均受益率均较低，从而导致其有效费用率下降，没有真正达到解决老百姓“看病贵”的问题。
在林成巨看来，合作医疗、医保基金监管部门，除了做好参保患者的基金筹集管理外，还要想办法控制医疗费用的不合理增长。2006年，龙游县正式启动医疗费用管理控制手段，并在随后的两年里成效显著。但医疗机构作为医疗服务的提供方，其控费主动性不理想，使得新农合基金在2009年出现了首次破底。
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预付先行
2010年，在花费了大量人力物力对新农合基金使用进行监管之后，基金却在年底再一次破底。林成巨分析，合管办对医疗机构进行核查后，对其不合理的超支部分进行处罚，而医疗机构则直接将责任转嫁给医生。这样的行为非但没有达到理想的控费效果，还徒增了双方的矛盾。为此，合管办最终决定将总额控制改为总额预付，启用“总额预算，按月预拨，超支分担，结余奖励”的综合付费制度，从2011年正式开始实施，并沿用至今。
经测算，2011年龙游县实施总额预付的支付方式改革以来，为参合患者节省了医疗费用500余万元，节省了新农合基金230余万元。同时，县内定点医疗机构参合患者住院均次费用下降3.4%，门诊均次费用下降了12.8%。
龙游县采取的总额预付制改革，可谓短期内对医疗费用控制最有效，管理成本也相对节约的方式。但如何确定并预算总额，指标测算是否科学合理，却成了困扰合管办的难题。
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林成巨向记者介绍，医疗机构住院的总额包干费用是依据该院近三年新农合费用的均数为参考，给予20%的增长比例，并考虑同类医疗机构间费用高低不一，进行适当调节。
“当然，我们还要考核医疗机构的门诊人次、住院人次、均次门诊费用、均次住院费用。其中门诊人次实行低限弹性预算总额，住院人次实行高限弹性预算总额，均次门诊费用和均次住院费用实行刚性预算总额。”林成巨解释称，均次费用无论是住院还是门诊都要保证“零增长”，一旦超过核定指标，医疗机构要全额承担超支费用。当然，合理超支部分，新农合适当予以分担。即超支额度在5%以内，新农合承担70%；超支5%～10%，新农合承担50%；超过10%的部分，医院将全部自行承担。而对于医院基金使用的结余部分，也有相应奖励。在均次费用下降的前提下，结余部分的70%归医院所有。但林成巨强调，由于就诊人次下降带来的结余，新农合不予奖励。
指标细分
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在物价水平迅速上涨的当下，控制均次费用“零增长”的难度越来越大，当地卫生行政部门担心医疗机构特别是县级综合医院，由于内外控费的行为而发展受限。为此，林成巨表示，考虑到综合医院的发展，2013年合管办基于总额预付管理设计了一系列配套制度。“当医院有新技术、新项目、新床位的申请时，我们会考虑这些因素带来的就诊人数变化，在年底决算时给予追加补偿。”
有对医疗机构发展的追加补偿，就少不了对其不合理诊疗行为更加严厉的监管。林成巨告诉记者，去年，为了进一步防止医疗机构推诿危重患者，合管办开始关注指标中低费用患者和高费用患者的构成情况。
“年底核查时，如果发现该医院低费用患者的构成下降，高费用患者构成上升，这个比值(高费用患者/低费用患者)与上一年同比相较，得出大于1的系数，则这一年考核该医院的均次费用就变为该系数乘以核定的均次费用，系数越大，考核的均次费用则越高。”林成巨表示。
龙游县2011年实行药品零差率销售，在当时，给公立医疗机构带来了不小的压力。林成巨称，为了减少医疗机构的负担，新农合也做了相应的配套支持，分别在县级医院门诊诊疗费用、特殊病种、乡镇卫生院门诊诊疗费以及医疗服务价格的配套调整等方面预留了基金。
改革的方方面面似乎都已做到位，但林成巨透露，2012年年底决算后，新农合基金还是超支500万元。他称，这次的超支，医疗机构承担了200万元，和前几年相比，医疗机构的自我控费意识和行为已有明显改善。药品、耗材等医疗成本价格的上涨以及新农合筹资水平过低均是超支的主要原因。, http://www.100md.com(李则)