浙江县级医院运行新态(1)
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2013年初，随着温州与衢州两地的县级公立医院综合改革启动，浙江省自2011年末开始的以药品零差率销售、改革医院补偿机制为切入点的县级公立医院综合改革，已覆盖浙江省所有的县级公立医院。
从试点到全面铺开，随着改革细则的不断调整，“医院运行平稳，百姓反响平和，基本完成本轮改革目标”，是省内各县级公立医院对改革情况的基本评价。浙江省对改革数据的监测评估，也证实改革对医院经济运行水平、内部管理能力及群众满意度的有效提升。
运行导向趋变
浙江的县级公立医院改革初始，卫生行政部门就给改革定出了基本原则，“在总量控制的前提下，调整医院内部运行结构，不让百姓利益受到损害。”调结构，也是此次改革的重点任务。根据这项目标，严格控制药品收入占业务收入比例，根据当地疾病结构的变化以及医学发展开展新技术项目，成为改革医院的共识，指导着医院从管理角度进行变革。
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2013年初，已出台医疗服务阳光用药工程一年的浙江，要求省内全部三甲医院建立以临床用药监管为重点的监控系统和处方点评系统，对医院内用量排名靠前的药品进行监控及处方实时点评。对于费用增长明显的药品，医院应实行停药或限用措施。
事实上，早在这些政策出台之前，先一步进行改革的县级公立医院，已将用药监管作为医院的重要工作进行落实。
“原来医院靠药吃饭，虽然政府提出要降低药品比例，进行合理用药，但迫于医院运营和发展的压力，院长也很难做。”天台人民医院院长陈昕轶表示，取消药品加成政策之后，医院更有底气要求员工合理用药。2012年6月之前，天台人民医院门诊和住院的药占比为47%，经过一年左右的努力，该院住院部分的药占比已下降至27%。
对于医院使用的管理手段，陈昕轶表示，控制药占比需要出击组合拳。“我们首先从源头入手，对于非必要的药品及同种类药品，踢出贵的那种；第二步是狠抓医务人员的合理用药，除了对不合理用药进行处方点评，还会通过院内网点名公示不合理用药处方，并且对医生个人进行经济处罚、扣减所属科室的考核分；依靠用药监控系统的预警提示，医院还可以对突然增高用量的药品进行限量、停药，甚至停处方。这样可以对药品供应商起到一定震慑作用。”
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在桐乡市，卫生局经过调研确定了桐乡市新的公立医院用药总控目录，将市内8家公立医院原总计1553个品种药品，降至998个品种。桐乡市卫生局副局长曹建伟表示，桐乡市卫生局主要通过监督管理医院的医疗行为达到规范医院的用药行为。对医院的考核，卫生局采用了三个指标。第一，规定所有公立医院必须全部配备基药并与基层卫生院进行衔接；第二，严格控制抗菌药物使用率，输液率在30%以下；第三，将药占比控制在45%以下。桐乡市期望通过三管齐下，降低药品总费用，调整医院运行结构。
就桐乡市第一人民医院的情况而言，医院在2012年实行药品零差率销售后，药占比从50.74%降至目前的 41.27%。医院控制药占比的措施，主要是对医务人员进行宣传教育，使用临床路径、诊疗规范抗菌药物使用，以药品使用的风险指标管控医院内药品使用。
桐乡市第一人民医院院长袁树人告诉记者，医院对常用药的使用量进行一月一查，如有超量，即刻停药两个月，连续被停3次的药品会被踢出医院。这项与天台人民医院大同小异的控制措施，在袁树人看来，并不是上乘的质量管理手段，甚至有些不得已。“比如有些药品因超量使用后被停药，需要这类药品的患者就无法在医院用到药。还有一些药品虽然相对较贵，但疗效佳，副作用也小，本质上对患者有利，但出于控制药品费用的角度，医院很难平衡。”袁树人期望政府可以联合社保部门，对药品的使用范围和医保报销政策进行限制，让医院和患者能够更明确用药。
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除了控制药品的使用，调整医院内部运行结构在很多院长看来，意味着要求医院提高医疗技术、鼓励医务人员在学科上进一步探索，提高医疗服务能力。
根据当地疾病结构的变化，龙泉市人民医院众多学科开始探索开展新技术项目。2013年，该院肾内科自主完成了第一例腹膜透析置管术；神经内科开展了卒中患者静脉阿替普酶溶栓技术；手术室麻醉科开展了术中自体血回输等技术。
在长兴县人民医院，副院长卢火佺告诉记者，医院在创建三级乙等医院的过程中，就已经开始鼓励医务人员开展新技术项目。在实行药品零差率销售之后，医院更是进一步调整了分配方案，明确了医院发展导向。“一方面，我们在使用平衡计分卡进行绩效分配时，调整了相关系数，现在医务人员开展新技术和项目、开展难度较高的技术，均可以获得相对有所侧重的系数调整；另一方面，对于新技术和新项目的使用与开展，医院到年终评估，并会对一二等奖进行奖励。”在倾斜政策的指导之下，长兴县人民医院新建了康复科、消化内科开展了内镜下的息肉摘除、呼吸内科也进行了介入治疗，医务人员对医疗技术服务上的创新重新燃起了兴趣。
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控费争议
为了保证县级公立医院综合改革的正常推进，浙江省在实施药品零差率改革时，将调整医疗服务价格、医保政策和财政投入机制作为配套政策，一并推进。但若要实现“不增加群众就医负担”的目标，有效控制总体医疗费用，是必不可少的一项工作(见表)。
改革之初，在浙江省政府与各市政府年度深化医药卫生体制改革任务责任状中，明确核定了各家医院的次均费用控制指标，并要求各家公立医疗机构保持门诊、住院次均费用的零增长。
“浙江省的医疗水平与广东、江苏、山东相比，并没有明显优势，但次均费用却远高于这些省份，仅次于北京、上海。”浙江省卫生与计划生育委员会副主任马伟杭表示，控制医疗费用的过快增长，浙江没有借口。事实上，浙江也实现了这一目标。, http://www.100md.com(顾旻轶)