医疗过错侵权诉讼证据规则解析(1)
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在医疗过错侵权诉讼中，当事人要解决的纠纷是患者的损害结果究竟是如何造成的，医疗机构究竟有无医疗过错，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。要查清这些事实问题，进而解决相应的民事责任问题，在诉讼程序上就必须直面有关证据问题，包括谁举证、如何举证、举何种证、如何质证、怎样证明等等。程序规则上如何对待、处理这些问题，直接关系到医患双方的利益分配，关乎现代民法公平正义理念的落实。
对民事诉讼具有根本影响的《关于民事诉讼证据的若干规定》(最高人民法院法释[2001]33号，以下简称《若干规定》)，针对不同类型案件的特点、当事人双方的举证能力等具体情况，基于现代民法的公平正义理念，以现代民事审判追求个案裁判的法律公正性和社会妥当性相统一为价值取向，以近二十年来我国民事证据理论研究成果为学理基础，为实现民事司法的公正与效率，就当事人举证、人民法院调查收集证据、举证时限与证据交换、质证、证据的审核认定及其他问题，作了较详尽的规定，计有83条。
《若干规定》已经并将继续对民事诉讼，尤其是对医疗过错侵权诉讼产生重要影响，行政机关、医调委、医学会、医疗机构和从事患者维权的组织或个人应充分理解条文及其内涵，并应用于实践。本文围绕如何在《若干规定》的指引下，研究出相应的应对措施，以维护医患法律关系各方的合法权益。
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六个重要影响
《若干规定》对医疗过错侵权诉讼所产生的重要影响主要体现在六方面。
一是强化医疗机构的举证义务。《若干规定》规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。按此规定，负有举证责任的当事人“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的”，应“承担不利后果”。这一举证责任分配规则，与民事诉讼“谁主张谁举证”的一般规则显著不同。按一般规则，医疗机构如不能举证证明医疗行为与损害结果不存在因果关系，及不存在医疗过错这一主张，并不一定败诉。医疗机构是否败诉，取决于原告举证。如果患方不能举证证明医疗机构有医疗过错，及医疗行为与损害结果存在因果关系，法院根据原告申请或依职权主动收集有关证据，如委托鉴定，也不能证明原告的主张成立，那么，原告将败诉。因此，这一举证责任分配规则更加符合现代民法实质正义的精神。
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《若干规定》的实施，意味着医疗机构必须分担部分医疗风险，特别是损害原因无法查明的那部分医疗风险将由医疗机构承担。而按一般规则，这样的医疗风险，法院一般裁判由患者自己承担。
二是医学文献的证据作用得到加强。《若干规定》第9条规定：“下列事实，当事人无需举证证明：①众所周知的事实；②自然规律及定理；③根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实；④已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；⑤已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实；⑥已为有效公证文书所证明的事实。前款①③④⑤⑥项，当事人有相反证据足以推翻的除外”。这一规定学理上称为“特定事由对当事人举证责任的免除”，对医疗过错侵权诉讼具有特别重要的意义。人体的生理、病理、药理等规律属于自然规律范畴。基于此，当医学对人体规律已有正确认识并获得公认后，反映并记载这些规律的医学文献，包括医学科学文献和有关法律规定的文献，应可作为有关案件定案的证据使用。
作者认为，符合下列情况的医学文献应可作为定案的证据使用。第一，国家药典资料，卫生行政部门、中华医学会组织编写的《诊疗常规》或《诊疗规范》等技术规范。第二，卫生法律、法规、规章或规范性文件所确立的医疗卫生制度。第三，医学教材，如果是国家卫生计生委规划(统编)的本科教材，且其中记载的方法、观点是医学界公认的，而非少数人或个别人的见解。第四，我国其他权威的医学文献，如《实用内科学》《实用外科学》《实用妇产科学》等所记载的观点和方法。第五，除上述医学文献的其他资料，如果当事人不能证明该资料记载的观点、方法为我国医学界所公认，一般不应作为证据使用。
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三是鉴定程序规则促进医疗鉴定重大变革。《若干规定》第25～29条就司法鉴定程序规定的以下五要点，可使鉴定程序规则趋于公正合理。第一，鉴定申请原则上由负有举证责任的当事人在指定的举证期限内提出，经法院审查同意后，由法院委托鉴定。第二，对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请，或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。第三，鉴定机构、鉴定人员由当事人协商确定，协商不成的，由法院指定。第四，鉴定结论书的内容(项目)有统一要求，是法庭审查的对象。第五，重新鉴定须符合法定条件。
四是鉴定人出庭接受质询有利于客观评价鉴定结论。根据《若干规定》的第47、59、60条，证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。对于鉴定意见及结论，“鉴定人应当出庭接受当事人质证”，确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。
五是专家证人出庭是对鉴定结论的直接挑战。《若干规定》第61条规定：当事人可以向人民法院申请由1～2名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人员进行询问。这就是审判实践中常说的专家证人出庭。这种做法，以往证据规则没有规定，但审判实践中，法庭根据案情，酌情采纳了这一做法，实践证明其社会效果和法律效果达到了统一。故《若干规定》将这一做法上升为证据法则，使之具有普遍的规范意义。, http://www.100md.com(黄清华)