文/本刊记者 黄柳

    剂型标准化是固有难题，而信息系统设置与临床习惯不相适应的问题长期存在，那么各环节在该不良事件中的过错几何呢？

    用药不良事件的背后，系统与人孰是孰非？

    2020年9月中旬，新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件，有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医，医生开具了雷公藤多苷片，医嘱写明“每日服用三次，每次20片，饭后服”。患者按医嘱服药三天后感到不适，最终被收治到ICU，后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍。

    新闻引发业界讨论，媒体跟踪采访得知，这起不良事件与医嘱系统设置有直接关联。“雷公藤多苷片的常规剂量是每片10mg，医生的意图是20mg也就是两片，没想到系统默认的单位是片，不是mg，呈现在处方上的就是‘20片’。”媒体采访还呈现了其他医生相关经历与体会，“我们临床工作中常常遇到医嘱系统设置的问题，好在医生开完后自己会审一遍，护士发药时也会再审一次。”

    而在此不良事件中，医生开方、药师审方、信息系统对接、药品信息更新等环节的疏漏，在各自正常的运行中，不同板块的漏洞恰恰成为一个通道，酿成了不好的后果。

    一定程度上，信息化与医院运营管理、药品管理、药事服务的日益贴近与结合，促进了相关服务与管理的升级。但专家指出，专业药师与信息系统的无缝衔接、互动与合作才是关键。

    剂型标准化是固有难题

    如果同一通用名的药品不存在繁杂不同的剂型，上述不良事件或许不会发生。但这又是颇不现实的想法。

    广西医科大学药学系副教授林自中告诉《中国医院院长》杂志记者，剂型标准化的问题十分复杂，类似六味地黄丸等中成药，是按照各味药材的含量来定，还是按照药丸的重量来定，这个事情“扯不清楚，也必须不了”。

    以仿制药为例，媒体曾于2016年报道称，不断在CFDA备案的近2000多条参比制剂备案和申报情况也堪称混乱。当年底，国家药监局发布了《关于进一步规范仿制药质量和疗效一致性评价参比制剂选择等相关事宜的指导意见》的征求意见稿，对参比制剂的选择进行了确定，给出了“国内上市药品”“原研企业在中国境内生产上市的品种”等四类作为参比制剂，并给出了优先顺序 ......