文/邓明攀 刘春林

    本文结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度对病案管理中存在的问题进行分析，并提出防范建议，以期为医疗机构病案安全管理工作提供参考。

    《中华人民共和国民法典》已于2021年1月1日正式施行，其中“侵权责任编”第1222条增加了病历资料“遗失”情形。根据《医疗机构病历管理规定》第29条规定可知，医疗机构对门(急)诊和住院病历保管时间均具有明确要求。若患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构不按照规定保管病案，或者谎称病案已经遗失而拒不提供的，应当推定为医疗机构有过错，并承担相应的法律责任。从上述法条分析可知，病案管理作为医院管理的重要内容，对医院临床教学、科研、数据安全、医疗纠纷诉讼具有重要价值。实务中，医疗机构对病案安全管理的重视程度普遍偏低，而随着信息技术在医疗健康领域中的广泛应用和医疗卫生法治事业的发展，病案质量和安全管理要求不断提高，在为医疗机构病案复制、查阅、寄存和缩微等服务带来便利的同时也伴随着诸多隐患，成为病案管理环节中极易被忽视的风险，从而造成医疗机构在医疗纠纷中处于不利地位，并将可能承担民事和行政责任。基于此，笔者拟结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度对病案管理中存在的问题进行分析，并提出防范建议，以期为医疗机构病案安全管理工作提供参考。

    病案管理存在的风险

    病案管理涉及病案归档(移交)、复制、查阅、借阅、封存、委托保管、缩微和销毁等事项，或由医院负责，或委托第三方提供全部或部分服务，且贯穿病案产生、保管和销毁全过程，具体表现如下所述。

    病历归档不及时，质量参差不齐，移交无记录。首先，病案形成不及时，临床科室通常无法在归档截止时间前将病历送交病案室，容易在患者复印病历环节产生沟通不畅、临床和病案室衔接不及时，从而引发医疗投诉或激化医患矛盾，特别是在医疗纠纷处理中可能存在病历复印不及时的风险。其次，病案质量差异较大，部分病历存在记录不规范，包括内容不真实、医护记录矛盾、知情同意文书欠缺等问题，如涉及医疗纠纷，则可能承担举证不能的后果。再次，病历移交无记录，临床科室和病案室在病历移交环节，没有形成规范的交接记录，包括科室、数量、病案号、份数、交接人签名等信息，对返回临床的病历(质控问题病历或死亡病例讨论病历等)未签借出记录，也未及时追踪。最后，移交区域管理不规范，在交接区域未区分接收区和质控区 ......