冠心病治疗进展(2)
越来越多的临床试验结果表明支架置入治疗无保护左主干病变的近中期疗效可与外科旁路移植手术相媲美[9]，正是这些令人鼓舞的研究结果，使外科旁路移植术是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战[10]。韩国著名的介入心脏病学者Park S.J[11,12]等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2 240例左主干病变患者中，1 102例患者行支架置入术，1 138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似(7.8% Vs 7.9%，P=0.61)，联合终点事件(死亡、Q波心肌梗死及中风)发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组(12.6% Vs 2.6%，P<0.001)。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组(17.5% Vs 9.3%，P<0.001)。这一研究结果再次表明支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性，但靶血管再次血管重建率高依然是其缺憾。
2008年最引人注目的是刚刚完成的SYNTAX研究结果， Syntax研究中，>30%的入选患者为无保护左主干病变，1年随访结果发现，与CABG相比，紫杉醇洗脱支架治疗左主干的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs 13.7%，P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5% vs 13.2%)。既往担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并没有出现。表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相当的安全性与有效性。
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2.2多支病变的PCI治疗
多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS, ERACI-II, MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例(10.9%)死亡而CABG组为34例(6.8%)。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其他关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。
最近，Daemen，J[13]等对多支病变PCI与CABG的对照研究(ARTS, ERACI-II, MASS-II及SoS)进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验(n=3 051)，这些试验观察了PCI(支架置入)和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近(16.7% vs 16.9%， P=0.69)。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组(29.0% vs 7.9%；P<0.001)。未发现不同亚组患者之间(包括糖尿病患者和三支血管病变患者)存在疗效的差异。该项荟萃分析提示PCI(支架置入)和CABG的远期安全性相近。但是，由于CABG组需要再次介入治疗的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的主要不良心脏事件和心血管事件的发生率显著低于PCI组。
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最近公布的SYNTAX试验(90%以上为多支病变)发现紫杉醇洗脱支架与CABG的30 d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低(0.6% vs 2.2%，P=0.003)。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异(7.9% vs 6.4%，P=0.39)。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG(5.9% vs 13.7%，P<0.000 1)。
在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低(0～22)的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率相当(17.3% vs 15.2%，P=0.66)；而在积分中度(23～32)与较高(≥33)的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG(中度：18.6% vs 10.0%，P=0.02；较高：21.5% vs 8.8%，P=0.002)。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。
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2.3分叉病变的PCI治疗
冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗( PCI)病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响,该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响,分叉病变的治疗操作费时、技术复杂、再狭窄率高,一直是介入医生面临的挑战之一。今年的TCT大会上公布了BBC ONE(British Bifurcation Coronary study: Old, New and Evolving strategies)试验的结果。该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架 (DES)植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术(n=250)；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变(n= 250)。两组患者的基线特征没有明显差别。 随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0% vs. 15.2%；P=0.009)。复杂策略组的主要不良心脏事件(MACE)明显高于简单策略组(7.6% vs. 2.0%, RR 3.8, 95% CI, 1.5~10.0，P= 0.003)。BBC ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。
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2.4急性心肌梗死的直接PCI治疗
直接PCI术的主要目的是改善心肌灌注和挽救濒死心肌，除了进一步缩短D2B时间外，另外需要关注的是以下几个方面：
2.4.1血栓抽吸装置是否有临床获益血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X-TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善[14]。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后[15]，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其他机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。, 百拇医药
2008年最引人注目的是刚刚完成的SYNTAX研究结果， Syntax研究中，>30%的入选患者为无保护左主干病变，1年随访结果发现，与CABG相比，紫杉醇洗脱支架治疗左主干的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs 13.7%，P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5% vs 13.2%)。既往担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并没有出现。表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相当的安全性与有效性。
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2.2多支病变的PCI治疗
多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS, ERACI-II, MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例(10.9%)死亡而CABG组为34例(6.8%)。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其他关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。
最近，Daemen，J[13]等对多支病变PCI与CABG的对照研究(ARTS, ERACI-II, MASS-II及SoS)进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验(n=3 051)，这些试验观察了PCI(支架置入)和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近(16.7% vs 16.9%， P=0.69)。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组(29.0% vs 7.9%；P<0.001)。未发现不同亚组患者之间(包括糖尿病患者和三支血管病变患者)存在疗效的差异。该项荟萃分析提示PCI(支架置入)和CABG的远期安全性相近。但是，由于CABG组需要再次介入治疗的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的主要不良心脏事件和心血管事件的发生率显著低于PCI组。
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最近公布的SYNTAX试验(90%以上为多支病变)发现紫杉醇洗脱支架与CABG的30 d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低(0.6% vs 2.2%，P=0.003)。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异(7.9% vs 6.4%，P=0.39)。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG(5.9% vs 13.7%，P<0.000 1)。
在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低(0～22)的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率相当(17.3% vs 15.2%，P=0.66)；而在积分中度(23～32)与较高(≥33)的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG(中度：18.6% vs 10.0%，P=0.02；较高：21.5% vs 8.8%，P=0.002)。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。
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2.3分叉病变的PCI治疗
冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗( PCI)病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响,该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响,分叉病变的治疗操作费时、技术复杂、再狭窄率高,一直是介入医生面临的挑战之一。今年的TCT大会上公布了BBC ONE(British Bifurcation Coronary study: Old, New and Evolving strategies)试验的结果。该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架 (DES)植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术(n=250)；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变(n= 250)。两组患者的基线特征没有明显差别。 随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0% vs. 15.2%；P=0.009)。复杂策略组的主要不良心脏事件(MACE)明显高于简单策略组(7.6% vs. 2.0%, RR 3.8, 95% CI, 1.5~10.0，P= 0.003)。BBC ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。
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2.4急性心肌梗死的直接PCI治疗
直接PCI术的主要目的是改善心肌灌注和挽救濒死心肌，除了进一步缩短D2B时间外，另外需要关注的是以下几个方面：
2.4.1血栓抽吸装置是否有临床获益血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X-TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善[14]。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后[15]，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其他机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。, 百拇医药