成功早期救治批量烧伤的“五早”方案
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[摘要]目的：总结成批烧伤病人的成功救治经验。方法：对10年来10批78例烧伤病人实施的“五早”救治的方案，即：①正确及时的现场救治，有序的转运伤员；②合理的快速液体复苏；③保持气道通畅；④正确合理的创面治疗；⑤坚持早期胃肠道营养和支持疗法。结果：成批烧伤病人应用“五早”方案，显著提高了救治成功率，减少并发症。结论：只要组织措施和治疗方法得当，对于成批烧伤病人的救治，可以得到满意的效果。
[关键词] 成批烧伤；早期救治
[中图分类号] R644 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)02(a)-078-02
自1997～2007年间我院收治了10批78例烧伤病人。因成批烧伤需要集中力量抢救治疗，治疗难度较大。我们采用了“五早”治疗方案，即：现场急救，有序的转运，液体复苏，防止休克，早期气管通畅、正确的创面治疗和早期胃肠营养等一系列有效的办法，取得了良好的疗效。
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1资料与方法
1.1一般资料
本组共78例，男52例，女26例。平均年龄(31±9.9)岁，烧伤面积(42.4±21.3)%。Ⅲ度为(25.0±13.8)%。其中特重度烧伤38例，重度烧伤18例。烧伤原因有火焰烧伤、化学(酸碱)烧伤、交通意外、石油气燃和氧气爆炸伤、钢水烧伤以及暖气、液化气爆炸伤等。烧伤合并伤有：休克、吸入性损伤、复合伤(颅脑、骨折、肺爆震伤、腹部闭合性损伤和软组织损伤等，)其中死亡11例，治愈率85.9%，死亡率14.1%。
1.2治疗方案
1.2.1现场救治事故发生后立即通知急救中心，并向上一级主管单位汇报。由其组织专家及安排医护人员根据伤情进行有条不紊的抢救。可根据条件将技术力量延伸至抢救现场。医院做好接受准备，成立领导小组，做到合理分工，有序工作。并根据医院条件和接受能力适当分流。
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1.2.2休克期液体复苏休克期抢救特别重要，是预后的关键。休克期液体复苏和延迟复苏是重点中的重点。在休克期补液第1个24 h补液量=1.5×体重(kg)×烧伤面积+生理需要量。晶胶比例为1∶1。常规前8小时内输入液体量的一半。但对于延迟复苏的病人可于1 h内输入1 000～2 000 ml，2～3 h内输入液体量的一半[1]。并随时根据尿量调整。但并不是越多越好，注意水中毒和肺水肿的发生。
1.2.3通畅呼吸道对中重度吸入性损伤和面颈部烧伤患者行早期气管切开，通畅呼吸道。同时对于气道的湿化极其重要。必要时辅以雾化吸入和气道灌洗，促进患者排痰，预防肺部感染。早期合并创伤性湿肺的患者防止早期出现ARDS。在治疗过程中的1周以后注意呼吸道损伤黏膜的脱落和血管出血。
1.2.4复合伤的救治对于爆炸伤并发颅脑损伤，血气胸，骨折，创伤性湿肺，腹部闭合性损伤和眼、耳、鼻的外伤病人，具体分析病情，诊断明确后立即处理。但处理上以短时间，操作快，减少损伤和抢救生命为主。闭合性骨折和功能性损伤可适当延后处理。
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1.2.5创面处理一般入院后采用暴露和包扎相结合的办法，常规暴露创面外涂SD-AG。四肢、胸等部位出现血运障碍的应立即行焦痂切开减张术。大面积烧伤休克期后即准备手术。手术于3 d～3周内有步骤进行。一般于1～2个月封闭创面。有条件可提早休克期切痂。
1.2.6早期胃肠道营养和支持疗法一般对于无腹胀、恶心和呕吐的病人于48 h即可进流食。主要以营养素、牛奶等为主。一般第1天进食不超过1 000 ml。以后可逐步增加。1周后予以增加进食量。但根据患者消化状况适时调整。适当配以周围静脉高营养。对于特重度烧伤病人要预防“三低症”的发生。可根据化验指标来调整应用白蛋白、复合氨基酸。并且需要大量血浆和全血。
2结果
本组例治愈67例治愈率85.9% (表1)。发生休克25例，吸入性损伤13例，败血症8例，应激性溃疡7例，急性肾功能衰竭2例，MOF 6例。复合伤19例(脑出血、骨折、创伤性湿肺及腹部闭合性损伤)。重度以上烧伤病人的入院时间超过6 h的休克发生率明显高于伤后6 h内入院的患者(6 h内入院发生休克率30.8%，而6 h以上发生休克率为63.9%)。
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3讨论
3.1提高现场救治水平
专科技术力量前伸。出现事故由专门部门领导统一指挥，专科医生前往事故发生地，及时正确的早期救治。可以根据病情的轻重分类，减少危重伤员的滞留时间，能够顺利到达医院，大大减少了因复苏延迟而发生的休克。
3.2来院后的组织抢救工作
成批病人一般有以下特点：①突发灾难性事件；②人力、物力的需要超过医院的正常负荷，需要在短时间内组织大批人力、物力进行抢救；③多伴有呼吸道损伤；④多合并有复合伤；⑤社会影响大，必需妥善处理[2]。院方成立领导小组，调动各方人力物力，以科主任为核心，组织抢救，分工合理，工作有序，供应齐全。并且做到轻重兼顾。
3.3防治休克是关键
, 百拇医药 休克是烧伤病人早期死亡的主要原因，休克期的平稳度过是后期治疗的保障。对于成批的烧伤病人，因转送的原因，大部分出现延迟复苏，我们投入大量人力、物力，实施快速输液法尽快纠正休克，使休克期平稳度过。液体复苏不仅要注意补液的“量”，还需要补充“质”。同时要注意强心、利尿、保护肾功能。一般保证液体供给情况下，可给予甘露醇125 ml加入5%葡萄糖500 ml内静脉注射。我们治疗的病人中未出现1例肺水肿和脑水肿。
3.4通畅气道
喉头水肿是早期窒息死亡的重要因素。对于成批烧伤应放宽气管切开的指征。特别有中重度吸入性损伤的患者，坚持早期气管切开。改善通气，迅速纠正缺氧状况，增加抢救机会。湿化气道，清除分泌物也是重要的治疗措施。可以应用雾化吸入、肺内灌洗和促进排痰，必要应用纤维支气管镜清除堵塞的脱落黏膜。如重度的吸入性损伤并发ARDS时应使用机械通气。
3.5加强创面处理
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烧伤创面是烧伤感染的主要途径。完成创面修复才是烧伤治疗的终点，创面的良好修复有赖于合理的创面处理。创面处理就是在尽可能短时间内闭合创面，完成上皮化[3]。由于伤员多，创面处理的计划性尤为重要。一般患者来院后如病情允许可以适当清创处理。可采用暴露和包扎疗法。并根据病情于休克期过后进行计划性切痂。一般于2～3周内切完。我们目前采用张明良教授发明的自体微粒皮移植异体皮覆盖术，取得了良好的效果。
3.6早期胃肠道营养和加强支持疗法
我们改变了以往单纯静脉高营养供给，而是加强了早期胃肠道营养，即可增加营养供给，达到正氮平衡，又可以正常给予要素饮食，同时降低应激性溃疡的发生率。烧伤病人的营养状况直接关系到机体抵抗力的强弱和创面愈合的快慢[4]。对于重度烧伤病人要注意防止病人的“三低症”，加强血浆、全血和蛋白的供给，同时需要应用氨基酸类药物，加速创面的生长。
3.7需要注意的事项
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入院前处理不当和入院的不及时是造成救治失败的主要原因。来时因为创面污染较重，增加感染的机会，增加患者早期爆发性败血症的几率。成批病人到医院后，短时间内治疗和护理不能立即完善，也影响了治愈率。伤情判断不确切也是治疗失败的一个原因。同时我们遇到的最大困难就是经济原因即治疗费用不足而放弃治疗。
[参考文献]
[1]郭振荣.提高成批烧伤的救治水平[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15：245-246.
[2]利天增，黎志明，祁少海，等.成批烧伤病人的救治体会[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，20：253.
[3]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：科学技术出版社，2001.
[4]李爱娣，李敏英，江彩兰，等. 20例大面积烧伤病人的护理[J].中国医药导报，2006，3(27)：97-98.
(收稿日期：2008-11-19), 百拇医药(逯靖寰 罗家旭 张 艳 徐 毅 李艳红)