后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿11例报告
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[摘要]目的：探讨后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法和临床效果。方法：11例患者(男6例，女5例，年龄43～64岁，平均53.2岁)均行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术。结果：11例患者手术均成功，平均手术时间90min，术中出血量平均70ml，未发现明显的并发症，术后平均住院5.4 d。患者出院时尿液均清亮，11例乳糜尿患者尿乙醚试验全部阴性。随访1～28个月无复发。结论：该术式具有微创、出血少、恢复快等特点，淋巴管结扎更加完全，近期效果良好。
[关键词]后腹腔镜；肾蒂；淋巴管结扎术；乳糜尿
[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1674—4721(2009)02(b)—035—02
乳糜尿是泌尿外科常见疾病，药物治疗多不理想，临床上最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术。本科2006年8月～2008年12月采用后腹腔镜微创技术行肾蒂淋巴管结扎术11例，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例，男6例，女5例，年龄43～64岁，平均(53.2±2.7)岁。乳糜尿病史2～7年。患者的临床表现：米汤样尿、消瘦和不同程度贫血等。尿液中均有反复大量乳白或红色的乳糜冻块排出，尿乳糜试验均为阳性。脂肪餐后膀胱镜检查确定乳糜尿来源，其中左侧7例，右侧4例。
1.2 手术方法
气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，使腰部充分伸展。选择穿刺点：于腋中线髂嵴上方3cm处取约2cm切口(A点)至腰背筋膜，以手指探扩腹膜后间隙，插入自制水囊(双层手套)注气600～800ml，约5min后放出。于腋后线肋缘下取1cm切口(B点)，于12肋缘下腋前线水平作0.5cm切口(C点)，平A点腋前线水平作0.5cm切口(D点)。A点置10mm戳卡，置内窥镜，B点置10mm戳卡，C、D点置5mm戳卡，分别导入操作器械。
手术步骤：近腰大肌侧纵行剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性分离肾实质与肾周脂肪间隙，所有粘连组织用超声刀切割，游离肾脏和输尿管上段。在肾门处找到肾动脉，用超声刀剪开动脉表面血管纤维鞘，整束分离肾血管周围包含淋巴管的疏松结缔组织，并用钛夹结扎离断。最后，完全剥光肾蒂血管和输尿管上段。检查创面有无出血，经腋中线髂嵴上缘穿刺孔放置腹膜后引流管，关闭各穿刺孔。
2 结果
本组11例患者手术均成功。手术时间60～110min，平均(90.0±5.7)min。术中出血50～100ml，平均出血约70ml。术后当日6例乳糜尿消失；3例患者术后出现肉眼血尿，3～5d后消失。术后1～3d拔除腹膜后引流管，平均住院(5.4±1.7)d，未发现明显并发症。11例患者出院时尿液均清亮，尿乙醚试验全部阴性。随访1个月～2年，未复发乳糜尿症状，营养状况明显改善。
3 讨论
乳糜尿是一个临床症状，引起乳糜尿的疾病有两大类：①寄生虫性乳糜尿，主要由_血丝虫引起，绝大多数由班氏丝虫引起，感染班氏丝虫患者中约有2%～3%发生乳糜尿，多数患者血中已查不到微丝蚴，因此是丝虫病后期的并发症。②非寄生虫性乳糜尿，如结核、恶性肿瘤等晚期侵袭性病变，广泛地侵犯腹膜后淋巴管与淋巴，结造成胸导管乳糜池的堵塞反流，引起乳糜尿，但临床上极为少见。谢桐等认为乳糜尿是由于丝虫寄生于淋巴管内，由它引起的机械性损伤和过敏性炎症破坏了胸导管、乳糜池、腰淋巴干的瓣膜与淋巴管管壁，引起淋巴动力学改变，淋巴与乳糜的回心迟滞、潴留并因重力而下坠，淤滞的淋巴液向肾蒂淋巴管内反流，溃破后形成淋巴肾盂瘘，乳糜与尿液混合后即为乳糜尿。乳糜尿的发病年龄以青壮年居多，多在高脂肪餐、劳累、重体力劳动等后发病，经休息、平卧可减轻或消失，严重者长期解乳糜尿，乃至解乳糜血尿，患者呈现贫血、消瘦、下肢浮肿等营养不良症状。
乳糜尿的治疗方法很多，常用的有口服中药治疗、肾盂内药液冲洗疗法、腹股沟淋巴结与腹壁下静脉吻合术、肾蒂淋巴管结扎术等，前几种方法疗效欠佳。1952年Kmamine首次报道肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，迄今为止，国内外大量病例的治疗实践证明同其他方法比较，肾蒂淋巴管结扎术是一种疗效较好的手术方法。传统的开放手术行肾蒂淋巴管结扎术。需要在腰部做一较大的切口，患者的腰背肌群被切断，在分离肾蒂血管过程中，需广泛分离腹膜后组织，反复牵拉肾脏，手术创伤大，患者术后恢复较慢。Chiu等1995年报道第1例腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，患者术后恢复好，无复发，无严重的并发症。国外学者Hemal等及国内学者张旭等、江军等报道了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者，术后随访无复发，近期疗效肯定，与开放行肾蒂淋巴管结扎术相比，具有创伤小、淋巴管结扎彻底、术后并发症少等优点。
本院2006年始采用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗，共11例，经随访1～29个月，无复发。腹膜后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与传统的开放手术相比，具有手术时间短，创伤小，淋巴管结扎精细、彻底，术中出血量较少，术后并发症少，肠功能恢复快，术后住院时间短，恢复正常劳动快等优点。笔者的经验是：①腹膜后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术不宜选择持续硬膜外麻醉，因持续硬膜外麻醉患者呼吸动度大，游离肾动静脉间淋巴管时，易致肾动静脉损伤。②术中应注意保护副肾动脉、异位肾动脉，并与扩张的淋巴管鉴别，可以用无损伤钳夹闭动脉，观察肾脏颜色变化来鉴别。③术中防止后腹膜的损伤，因为后腹膜损伤后，CO2进入腹腔，压迫后腹膜会使后腹腔空间减少，增加手术的难度；如果一旦后腹膜损伤，小于1cm的破口，可用腹膜后或肾周脂肪堵塞，如果破口较大。则先用吸引器吸尽腹腔的CO2，再用钛夹钳夹破口。④术中防止皮下气肿形成，预防的方法是缝合套管周的切口时，必须将肌层及皮肤全层缝合。⑤肾动、静脉间的淋巴管最易漏扎，因此在解剖肾动、静脉时应打开血管鞘。⑥电凝淋巴管及周围组织时 ......
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