小肠破裂诊治浅析
[摘要]目的：探讨有效减少外科严重急腹症小肠破裂的并发症的方法。方法：笔者结合在临床观察到的39例小肠破裂患者的诊治情况，分析及总结诊断和治疗的关键，探讨诊治方法。结果：本组39例患者，38例痊愈，1例老年患者术后死于心肌梗死突发。1例小肠多处裂伤患者行肠部分切除吻合术，术后死于心脏病突发。术后有3例发生切口感染，轻度肠粘连不全梗阻1例均保守治疗痊愈，无肠瘘发生。结论：治疗此类患者，减少并发症的关键是早期诊断、积极抗休克、充分的术前准备，选择合理术式，及时进行手术探查与术中正确的腹腔冲洗、术后引流都是重要的治疗环节。
[关键词]小肠破裂；诊治；体会
[中图分类号] R641[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(a)-170-02
小肠位于大部分腹前壁之下，相对表浅，因生理特点决定其受伤机会较多。小肠破裂在外科急症中是比较严重的腹部损伤，因此笔者根据1995年1月~2005年8月收治的39例小肠破裂患者的诊治情况，总结对该病症的诊治体会：
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1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共有39例，女性9例，男性30例，年龄19~80岁。其中闭合性腹部损伤29例，开放性腹部损伤10例(25.6%)。致伤因素有锐器伤7例，撞击伤25例，摔伤4例，其他意外伤3例。
就诊时39例患者均出现程度不同的腹部痛，腹胀及发热不甚明显，但有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张的典型腹膜炎体征的患者35例(89.7%)，有休克表现的患者16例(41%)。37例行腹部X线透视，气腹征19例(51.3%)；在29例闭合性损伤患者就诊时，均进行反复多部位腹穿检查，阳性26例(92%)。
1.2手术方式
全部患者均实行剖腹探查，10例患者行肠部分切除吻合术，同时行肠系膜修补术2例；28例患者行单纯性肠修补术，行脾切除术患者2例。
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2 结果
经手术治疗后，本组39例患者38例痊愈，1例老年患者术后死于心肌梗死突发。1例小肠多处裂伤患者行肠部分切除吻合术，术后发生轻度肠粘连不全性肠梗阻患者1例， 3例开放性损伤患者术后发生切口感染延期愈合，在保守治疗后均临床治愈，无肠瘘及重度腹腔感染发生。
3讨论
小肠破裂的诊断和治疗的关键有以下几点：
3.1早期诊断
小肠破裂的诊断多不困难，开放性腹部损伤时因可以及早剖腹探查[1]，多可早期诊断，但有的小肠破裂裂口小，可由于肠管痉挛、黏膜外翻或因凝血块、食物残渣堵塞裂口，或穿孔部位被大网膜等粘连所堵住并包裹，无多量肠内容物外漏，故症状轻，腹膜炎症状及体征不典型，X线检查可无气腹征，腹穿也多为阴性，以致容易误诊。在临床上1~4 d后才发生的迟发性破裂也不少见，其特点为伤后初期病情较重，但腹穿及腹透多为阴性，经保守治疗病情可逐渐好转。小肠破裂后，由于化学刺激和细菌感染必然容易导致程度不同的腹膜炎，发生休克亦不少见(本组有41%)。对意识不清，体征模棱两可者，Root 1965年首先在临床应用腹腔灌洗术(Lavage)，Bernard R 等[2]报道，其正确率可达96%。Lavage阳性标准：吸出不凝固血10 ml，或有食物残渣、异物、胆汁：镜检红细胞>100×106/L，白细胞>500×106/L，淀粉酶>175 U/dl[1]。强调应重视腹穿的诊断价值，本组患者的腹穿阳性率为92%，明显高于腹透检查。不可忽视的是在老年患者因器官功能减退，常合并循环、呼吸、代谢等系统病变，对疼痛反应不敏感，肠破裂的症状及体征均不明显,故需严密动态观察。
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3.2充分做好术前准备，选择合理术式，及时手术探查
小肠破裂患者如有合并损伤同时伴有休克时，应先行输液扩容抗休克、止血、输血、骨折外固定、抗感染禁食等措施，密切注意病情变化，待病情稳定时即可立即剖腹探查。原则上对本病处理应及时确诊，及时手术探查。小肠破裂的手术原则应是尽可能保存有生机组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤发生。手术成功的关键是探查要全面、仔细，防止破损部位的遗漏。手术方法的选择：① 破口小，单纯的小肠破裂，若肠壁水肿轻、无广泛损伤及肠系膜损伤，或有肠系膜损伤，但血运良好者，可行单纯修补术；② 多发破裂，破口多，且集中在某一段肠管，或局部挫伤严重，坏死或伴有肠系膜损伤、出血，肠壁血运障碍者，可行部分小肠切除一期吻合术；③对腹腔污染不重的合并结肠损伤者，若结肠损伤轻、肠壁血运好，可行单纯结肠修补术，同时可根据病情行结肠部分切除加一期或二期吻合术；④ 合并脾破裂者，应视脾破裂程度考虑是否在行肠破裂修补术同时行脾切除术[3]。
3.3腹腔冲洗
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冲洗腹腔在此类手术中显得尤为重要，对腹腔污染严重者，关腹前应给予大量生理盐水(2 000 ml以上)加甲硝唑1.0 g彻底冲洗腹腔，降低腹腔污染的程度[4]；并且冲洗过程中不仅可发现遗漏的损伤及出血灶，还是减轻术后肠粘连的有效措施。在手术结束时应根据病情充分放置腹腔引流，以利腹腔内炎性物质的流出。
3.4术后对症治疗
此类患者在术后应尽早下床活动，临床给予足量补液，纠正水电解质紊乱，适当的营养支持治疗,应用足量有效的广谱抗生素抗感染，保持引流管通畅，以减少小肠破裂患者并发症的发生[5]。
[参考文献]
[1]金涛,吴浩荣.外伤性小肠破裂97例临床分析[J].苏州大学学报·医学版,2002,22(1):76-77.
[2]Bernard R, RD, FRCSC,et al. A prospective study of Emergent abdominal sonography after blunt trauma[J].The Journal of Trauma,1995,15:329-325.
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[3]汪永录.外伤性迟发性肠破裂[J].中国肛肠病杂志,1992,12:18.
[4]阮洪森.外伤性小肠破裂诊治探讨[J].中国医药导报,2006,3(17):30.
[5]Paterson-Brown S.Prediction of the delayed complication of intesti nal and mesenteric injuries following experimental blunt abdominal trauma[J].Br J S urg,1990,1(77):648.
(收稿日期：2009-03-23), http://www.100md.com(殷继敏 屈 丽)
[关键词]小肠破裂；诊治；体会
[中图分类号] R641[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(a)-170-02
小肠位于大部分腹前壁之下，相对表浅，因生理特点决定其受伤机会较多。小肠破裂在外科急症中是比较严重的腹部损伤，因此笔者根据1995年1月~2005年8月收治的39例小肠破裂患者的诊治情况，总结对该病症的诊治体会：
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1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共有39例，女性9例，男性30例，年龄19~80岁。其中闭合性腹部损伤29例，开放性腹部损伤10例(25.6%)。致伤因素有锐器伤7例，撞击伤25例，摔伤4例，其他意外伤3例。
就诊时39例患者均出现程度不同的腹部痛，腹胀及发热不甚明显，但有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张的典型腹膜炎体征的患者35例(89.7%)，有休克表现的患者16例(41%)。37例行腹部X线透视，气腹征19例(51.3%)；在29例闭合性损伤患者就诊时，均进行反复多部位腹穿检查，阳性26例(92%)。
1.2手术方式
全部患者均实行剖腹探查，10例患者行肠部分切除吻合术，同时行肠系膜修补术2例；28例患者行单纯性肠修补术，行脾切除术患者2例。
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2 结果
经手术治疗后，本组39例患者38例痊愈，1例老年患者术后死于心肌梗死突发。1例小肠多处裂伤患者行肠部分切除吻合术，术后发生轻度肠粘连不全性肠梗阻患者1例， 3例开放性损伤患者术后发生切口感染延期愈合，在保守治疗后均临床治愈，无肠瘘及重度腹腔感染发生。
3讨论
小肠破裂的诊断和治疗的关键有以下几点：
3.1早期诊断
小肠破裂的诊断多不困难，开放性腹部损伤时因可以及早剖腹探查[1]，多可早期诊断，但有的小肠破裂裂口小，可由于肠管痉挛、黏膜外翻或因凝血块、食物残渣堵塞裂口，或穿孔部位被大网膜等粘连所堵住并包裹，无多量肠内容物外漏，故症状轻，腹膜炎症状及体征不典型，X线检查可无气腹征，腹穿也多为阴性，以致容易误诊。在临床上1~4 d后才发生的迟发性破裂也不少见，其特点为伤后初期病情较重，但腹穿及腹透多为阴性，经保守治疗病情可逐渐好转。小肠破裂后，由于化学刺激和细菌感染必然容易导致程度不同的腹膜炎，发生休克亦不少见(本组有41%)。对意识不清，体征模棱两可者，Root 1965年首先在临床应用腹腔灌洗术(Lavage)，Bernard R 等[2]报道，其正确率可达96%。Lavage阳性标准：吸出不凝固血10 ml，或有食物残渣、异物、胆汁：镜检红细胞>100×106/L，白细胞>500×106/L，淀粉酶>175 U/dl[1]。强调应重视腹穿的诊断价值，本组患者的腹穿阳性率为92%，明显高于腹透检查。不可忽视的是在老年患者因器官功能减退，常合并循环、呼吸、代谢等系统病变，对疼痛反应不敏感，肠破裂的症状及体征均不明显,故需严密动态观察。
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3.2充分做好术前准备，选择合理术式，及时手术探查
小肠破裂患者如有合并损伤同时伴有休克时，应先行输液扩容抗休克、止血、输血、骨折外固定、抗感染禁食等措施，密切注意病情变化，待病情稳定时即可立即剖腹探查。原则上对本病处理应及时确诊，及时手术探查。小肠破裂的手术原则应是尽可能保存有生机组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤发生。手术成功的关键是探查要全面、仔细，防止破损部位的遗漏。手术方法的选择：① 破口小，单纯的小肠破裂，若肠壁水肿轻、无广泛损伤及肠系膜损伤，或有肠系膜损伤，但血运良好者，可行单纯修补术；② 多发破裂，破口多，且集中在某一段肠管，或局部挫伤严重，坏死或伴有肠系膜损伤、出血，肠壁血运障碍者，可行部分小肠切除一期吻合术；③对腹腔污染不重的合并结肠损伤者，若结肠损伤轻、肠壁血运好，可行单纯结肠修补术，同时可根据病情行结肠部分切除加一期或二期吻合术；④ 合并脾破裂者，应视脾破裂程度考虑是否在行肠破裂修补术同时行脾切除术[3]。
3.3腹腔冲洗
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冲洗腹腔在此类手术中显得尤为重要，对腹腔污染严重者，关腹前应给予大量生理盐水(2 000 ml以上)加甲硝唑1.0 g彻底冲洗腹腔，降低腹腔污染的程度[4]；并且冲洗过程中不仅可发现遗漏的损伤及出血灶，还是减轻术后肠粘连的有效措施。在手术结束时应根据病情充分放置腹腔引流，以利腹腔内炎性物质的流出。
3.4术后对症治疗
此类患者在术后应尽早下床活动，临床给予足量补液，纠正水电解质紊乱，适当的营养支持治疗,应用足量有效的广谱抗生素抗感染，保持引流管通畅，以减少小肠破裂患者并发症的发生[5]。
[参考文献]
[1]金涛,吴浩荣.外伤性小肠破裂97例临床分析[J].苏州大学学报·医学版,2002,22(1):76-77.
[2]Bernard R, RD, FRCSC,et al. A prospective study of Emergent abdominal sonography after blunt trauma[J].The Journal of Trauma,1995,15:329-325.
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[3]汪永录.外伤性迟发性肠破裂[J].中国肛肠病杂志,1992,12:18.
[4]阮洪森.外伤性小肠破裂诊治探讨[J].中国医药导报,2006,3(17):30.
[5]Paterson-Brown S.Prediction of the delayed complication of intesti nal and mesenteric injuries following experimental blunt abdominal trauma[J].Br J S urg,1990,1(77):648.
(收稿日期：2009-03-23), http://www.100md.com(殷继敏 屈 丽)