急性脑卒中应激性溃疡患者的护理干预
[摘要]目的：探讨急性脑卒中并发应激性溃疡的护理干预。方法：回顾性分析86例脑卒中并发应激性溃疡患者的临床资料。结果：86例患者中有62例治疗好转出院，24例死亡，其中有9例直接死因是上消化道出血。结论：对危重症脑卒中患者进行积极的护理干预、有效的健康指导可促进患者早日康复。
[关键词]急性脑卒中；应激性溃疡；护理
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)11(b)-126-02
大量循证医学证据显示急性脑卒中病情越严重，上消化道出血的发生率越高，病死率也越高。在临床护理工作中由于应激性溃疡无前趋症状以及脑卒中患者意识的改变、语言能力或多或少的丧失，对尽早发现应激性溃疡增加了难度。因此在实际工作中笔者不断地积累数据和经验、现总结如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
2005年7月～2009年6月共收治急危重脑卒中患者115例。脑卒中诊断标准符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的标准，其中发生应激性溃疡86例，男52例，女34例，年龄45-88岁，死亡24例，9例直接死因是上消化道出血。
1.2 止血治疗
可用占甲肾上腺素冰生理盐水口服或胃管内注入(应用凝血酶、云南白药不能明显增加疗效)。每1～2小时重复1次。必要时可静脉应用止血药物。
1.3 保护胃黏膜治疗
口服胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶、果胶铋等：抑制胃酸药物如雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等，以抑制胃酸分泌，必要可静脉给药。
2 护理措施
, 百拇医药
2.1 急性期护理
2.1.1 迅速建立静脉通路，补充血容量轻度出血者可建立1条静脉通路，急性大出血者可建立两条或多条静脉通路。同时采血送血库进行交又配血试验，做好输血准备。根据医嘱先输注低分子右旋糖酐、706代血浆或其他血浆代用品，以恢复和维持有效循环血量。监测血压情况。
2.1.2 病情观察重症急性脑卒中大多有不同程度的意识障碍，病情观察至关重要，每口进行口腔护理两次，通过口腔气味以及舌苔变化可以提供病情变化。观察呕吐物及大便的颜色、性质、次数和量，估计出血量，详细汜录；对进食困难者应尽早留置胃管，一方面通过胃管回抽胃液便于及时发现有无上消化道出血以及对出血量进行估算，判断出血是否停止，另一方面可经胃管向胃内注入药物，局部止血，迅速达到止血目的。
2.1.3 饮食护理大量消化道出血应绝对禁食，严格掌握禁食时间及原则，静脉补给营养。少量出血可进食冰牛奶，既起到保护胃黏膜的作用，又起到止血的作用。出血停止后可逐渐恢复进食，进温凉流质或半流质饮食。病情平稳后，可逐渐增加鼻饲量。目前主张要素饮食，少食多餐，忌酸、冷、硬食，以营养丰富、易消化、产气少饮食较为适宜。早期行胃肠内营养，能有效地预防上消化道出血。
, 百拇医药
2.1.4 心理护理对意识清醒的患者应加强心理护理。稳定患者情绪，积极配合治疗，避免精神刺激，解除患者因出血造成的恐惧心理。尤其是大量出血患者，护士更应保持沉着、冷静。专人守护，指导患者家属积极配合医生和护士的治疗与护理。
2.2 康复期护理
2.2.1 监测生命体征注意有无再发消化道出血：注意饮食，循序渐进，少量多餐。
2.2.2 胃管的护理应根据病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的护理。每次注入液体前应回抽胃液，如果抽出咖啡色或血性液体，应立即通知医生，开留取标本送检。对呕吐患者应观察呕吐物的颜色、性质、量，发现异常，留取标本待医生珍视后送检或弃去。
2.2.3 口腔护理 大量出血病人口腔内有血液残留，极易出现细菌繁殖，须应用洗必泰清洁口腔，每口2次。以预防发生口腔炎。口唇干燥可涂甘油。
, http://www.100md.com
2.2.4 皮肤护理 柏油样便患者，臀部护理及会阴护理非常重要，每次便后用洗必泰擦洗。保持床单清洁、干燥、平整，尤其要注意受压部位定时翻身、按摩，防止压疮发生。对留置尿管患者，要保持管道通畅，避免折叠弯曲。每日行尿道护理2次，每次30min。操作时应注意室内光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员。
2.2.5 保持大便通畅3 d内保证至少1次大便。避免各种可引起颅内压增高的因素。
3 讨论
研究显示，脑卒中并发应激性溃疡可能与以下因素有关：脑卒中直接或间接地损伤了丘脑、丘脑下部、延髓内迷走神经及边缘系统的结构和功能，影响副交感中枢、交感神经及迷走神经张力，作用于内分泌系统，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂和出血。同时通过相关炎症介质释放，刺激胃壁细胞释放胃蛋白酶及胃酸，进一步损害胃黏膜屏障。治疗中肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药的大量应用损害胃黏膜屏障。据此，很多危重患者发生应激性溃疡有一定的必然性。本组收录的115例危重患者中有86例发生应激性溃疡，死亡的24例中有9例直接死因是上消化道出血。这就要求护理工作者要具有高度的责任感和过硬的技术，密切观察病情变化，及时监测生命体征。正确的护理干预、对出血的及时发现将对治疗和转归起到非常积极的作用。在护理工作中要多与病人交谈，帮助其树立战胜疾病的信心，指导病人康复治疗，以提高患者的生活质量。, 百拇医药(曹 红 张文伟 曹俊芳)
[关键词]急性脑卒中；应激性溃疡；护理
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)11(b)-126-02
大量循证医学证据显示急性脑卒中病情越严重，上消化道出血的发生率越高，病死率也越高。在临床护理工作中由于应激性溃疡无前趋症状以及脑卒中患者意识的改变、语言能力或多或少的丧失，对尽早发现应激性溃疡增加了难度。因此在实际工作中笔者不断地积累数据和经验、现总结如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
2005年7月～2009年6月共收治急危重脑卒中患者115例。脑卒中诊断标准符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的标准，其中发生应激性溃疡86例，男52例，女34例，年龄45-88岁，死亡24例，9例直接死因是上消化道出血。
1.2 止血治疗
可用占甲肾上腺素冰生理盐水口服或胃管内注入(应用凝血酶、云南白药不能明显增加疗效)。每1～2小时重复1次。必要时可静脉应用止血药物。
1.3 保护胃黏膜治疗
口服胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶、果胶铋等：抑制胃酸药物如雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等，以抑制胃酸分泌，必要可静脉给药。
2 护理措施
, 百拇医药
2.1 急性期护理
2.1.1 迅速建立静脉通路，补充血容量轻度出血者可建立1条静脉通路，急性大出血者可建立两条或多条静脉通路。同时采血送血库进行交又配血试验，做好输血准备。根据医嘱先输注低分子右旋糖酐、706代血浆或其他血浆代用品，以恢复和维持有效循环血量。监测血压情况。
2.1.2 病情观察重症急性脑卒中大多有不同程度的意识障碍，病情观察至关重要，每口进行口腔护理两次，通过口腔气味以及舌苔变化可以提供病情变化。观察呕吐物及大便的颜色、性质、次数和量，估计出血量，详细汜录；对进食困难者应尽早留置胃管，一方面通过胃管回抽胃液便于及时发现有无上消化道出血以及对出血量进行估算，判断出血是否停止，另一方面可经胃管向胃内注入药物，局部止血，迅速达到止血目的。
2.1.3 饮食护理大量消化道出血应绝对禁食，严格掌握禁食时间及原则，静脉补给营养。少量出血可进食冰牛奶，既起到保护胃黏膜的作用，又起到止血的作用。出血停止后可逐渐恢复进食，进温凉流质或半流质饮食。病情平稳后，可逐渐增加鼻饲量。目前主张要素饮食，少食多餐，忌酸、冷、硬食，以营养丰富、易消化、产气少饮食较为适宜。早期行胃肠内营养，能有效地预防上消化道出血。
, 百拇医药
2.1.4 心理护理对意识清醒的患者应加强心理护理。稳定患者情绪，积极配合治疗，避免精神刺激，解除患者因出血造成的恐惧心理。尤其是大量出血患者，护士更应保持沉着、冷静。专人守护，指导患者家属积极配合医生和护士的治疗与护理。
2.2 康复期护理
2.2.1 监测生命体征注意有无再发消化道出血：注意饮食，循序渐进，少量多餐。
2.2.2 胃管的护理应根据病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的护理。每次注入液体前应回抽胃液，如果抽出咖啡色或血性液体，应立即通知医生，开留取标本送检。对呕吐患者应观察呕吐物的颜色、性质、量，发现异常，留取标本待医生珍视后送检或弃去。
2.2.3 口腔护理 大量出血病人口腔内有血液残留，极易出现细菌繁殖，须应用洗必泰清洁口腔，每口2次。以预防发生口腔炎。口唇干燥可涂甘油。
, http://www.100md.com
2.2.4 皮肤护理 柏油样便患者，臀部护理及会阴护理非常重要，每次便后用洗必泰擦洗。保持床单清洁、干燥、平整，尤其要注意受压部位定时翻身、按摩，防止压疮发生。对留置尿管患者，要保持管道通畅，避免折叠弯曲。每日行尿道护理2次，每次30min。操作时应注意室内光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员。
2.2.5 保持大便通畅3 d内保证至少1次大便。避免各种可引起颅内压增高的因素。
3 讨论
研究显示，脑卒中并发应激性溃疡可能与以下因素有关：脑卒中直接或间接地损伤了丘脑、丘脑下部、延髓内迷走神经及边缘系统的结构和功能，影响副交感中枢、交感神经及迷走神经张力，作用于内分泌系统，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂和出血。同时通过相关炎症介质释放，刺激胃壁细胞释放胃蛋白酶及胃酸，进一步损害胃黏膜屏障。治疗中肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药的大量应用损害胃黏膜屏障。据此，很多危重患者发生应激性溃疡有一定的必然性。本组收录的115例危重患者中有86例发生应激性溃疡，死亡的24例中有9例直接死因是上消化道出血。这就要求护理工作者要具有高度的责任感和过硬的技术，密切观察病情变化，及时监测生命体征。正确的护理干预、对出血的及时发现将对治疗和转归起到非常积极的作用。在护理工作中要多与病人交谈，帮助其树立战胜疾病的信心，指导病人康复治疗，以提高患者的生活质量。, 百拇医药(曹 红 张文伟 曹俊芳)