丙泊酚复合氯胺酮用于幼儿腹腔镜手术全凭静脉麻醉的经验分析
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2010年3月5日
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[摘要] 目的:探讨丙泊酚复合氯胺酮用于幼儿腹腔镜下斜疝手术麻醉的安全性和可行性。方法:选择120例ASAⅠ级1～5岁拟行腹腔镜手术患儿,随机分为间断推注组(K组)和持续泵注组(P组),麻醉诱导均采用氯胺酮5 mg/kg肌注或1 mg/kg 静注使患儿入睡后入室,K组采用静脉间断推注氯胺酮1 mg/(kg·次)、丙泊酚1～2 mg/(kg·次);P组采用静脉持续泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h),氯胺酮2～4 mg/(kg·h)维持麻醉。连续观察并记录麻醉前(T1)、手术开始时(T2)、气腹后5 min(T3)、气腹后10 min(T4)、手术结束(T5)和苏醒即刻(T6)6个时点的MAP、HR、RR、SpO2和PETCO2。结果:K组在各个时点的MAP和HR均比麻醉前(基础值)显著增加(P<0.01),而P组联合使用丙泊酚和氯胺酮后,MAP和HR均无明显变化。两组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。苏醒时间P组为(45.38±5.28) min,K组为(68.72±6.23) min。两组均无严重不良反应发生。结论:丙泊酚复合氯胺酮持续静脉泵注用于幼儿腹腔镜斜疝手术,麻醉平稳、苏醒快,不良反应少,安全可行。
[关键词] 丙泊酚;氯胺酮;幼儿;腹腔镜手术
[中图分类号] R614.2+3 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)03(a)-067-02
丙泊酚全凭静脉麻醉因起效快,维持时间短,恢复完善,术后恶心呕吐发生率低而在临床得到广泛的应用。氯胺酮是小儿静脉麻醉的一种经典药物,其起效快、镇痛效果好,副作用小。本院自开展小儿腹腔镜手术以来,一直在寻求最合适的麻醉方式。从气管内插管全麻到全凭静脉全麻、静脉全麻复合骶麻或硬外麻等,各有不同。随着手术的成熟,麻醉方式也趋于成熟。结合以往的经验,复合丙泊酚和氯胺酮用于幼儿腹腔镜手术麻醉是安全可行的。
1 资料与方法
1.1 一般资料与干预措施
选择本院2006年~2009年8月120例ASAⅠ级1～5岁拟行择期腹腔镜疝修补术的患儿,排除先天性心脏病,术前2 d无上呼吸道感染。其中,男98例,女22例,随机分为K组(n=45)和P组(n=75)。常规禁食禁饮8 h,术前30 min肌注苯巴比妥钠4 000 mg/kg和东莨菪碱0.01 mg/kg。所有患儿入手术室前给予氯胺酮5 mg/kg肌注或1 mg/kg静注入睡,入手术室后无创监测ECG、MAP、RR、PETCO2、SpO2,开放外周静脉,常规面罩(氧流量3 L/min)吸氧,于小儿腹部和肩下垫一薄枕。给予咪达唑仑0.1 mg/kg,根据心率情况给予适当的阿托品0.01 mg/kg。K组0.1%氯胺酮1 mg/(kg·h)、丙泊酚1～2 mg/(kg·h),P组采用静脉持续泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h),氯胺酮2～4 mg/(kg·h)维持麻醉。所有患儿在切皮时根据是否有肢体活动间断静推氯胺酮<1 mg/(kg·h)。用药速度根据血压变化、手术刺激程度和患儿的反应随之调整。
1.2 观察指标
连续观察并记录麻醉前(T1)、手术开始时(T2)、气腹后5 min(T3)、气腹后10 min(T4)、手术结束(T5)和苏醒即刻(T6)6个时点的MAP、HR、RR、SpO2和PETCO2。同时记录麻醉时间、手术时间、苏醒时间、术后躁动情况以及两组患儿的不良反应如呼吸抑制情况。
数据均以x±s表示,组内和组间均采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患儿都采用腹腔镜完成手术,术后当天能下床活动,3 d后出院。两组患儿在年龄、体重、手术时间(30～45 min)上相比,差异无统计学意义(P>0.05)。
手术开始后两组患儿的MAP升高,HR也增快。K组在应用氯胺酮后T2、T3、T4、T5、T6等5个时点的MAP和HR均比麻醉前(基础值)有显著增加(P<0.01),而P组的T2、T3、T4、T5、T6的MAP和HR与麻醉前(基础值)相比无明显变化(P>0.05)。
两组呼吸频率均减慢,但差异无统计学意义。观察期间有9例患儿在气腹时出现HR下降幅度>80/min,SpO2一过性下降值>95%,K组4例,P组5例,放慢充气速度后好转。PETCO2麻醉后随时间延长逐渐升高,以气腹后10 min明显,有二氧化碳积蓄倾向,气腹解除后恢复正常,两组间无差异。
清醒时间:指令性睁眼时间P组为(45.38±5.28) min较K组(68.72±6.23) min显著缩短,差异有统计学意义(P<0.01)。两组患儿术后均有5%出现不同程度异常躁动,但无喉痉挛、舌后坠、呕吐、误吸等严重并发症发生。
3 讨论
腹腔镜手术因创伤小、术后疼痛轻,住院时间短、恢复快、不良反应少而得到外科专业医师的青睐,如今也成为小儿外科发展的一个方向。但由于小儿的解剖生理特点,各器官系统发育不完善,加上CO2 气腹对各脏器尤其是呼吸系统功能的影响,小儿腹腔镜手术的麻醉也有着更深一层的难度[1]。本院自开展腹腔镜小儿手术以来,采用自行设计的针型器械和提插式的手术方法环形缝合内环口,优点:①创伤小,不破坏腹股沟管的解剖结构,不损伤血管和输精管;②操作简便快捷,手术时间短,平均为29 min;③恢复时间短,术后当天可进食并离床活动;④手术切口小;⑤及时处理对侧隐性疝,避免遗漏而需再次手术;⑥并发症少,复发率低。
氯胺酮是一种广泛应用于临床小儿手术的经典麻醉药,但其有呼吸抑制、精神症状、术后清醒延迟和术中低氧血症的发生率高等副作用[2],常需要复合其他镇痛镇静药物。丙泊酚因其独特的优点已广泛应用于成人的各种麻醉,因注射部位疼痛,需要较大剂量且易产生呼吸抑制、心率减慢明显等副作用而少用于小儿麻醉[3]。总结以往的经验,采用合理的持续泵注速度将两者联合运用于腹腔镜手术,以求良好的麻醉效果、较少的使用剂量和较低的副作用,同时能较好地维持血流动力学的稳定。在丙泊酚与氯胺酮联合用药后,氯胺酮所致的精神症状显著减少,丙泊酚对循环的抑制明显降低,表明两药组合应用可减少麻醉并发症的发生,此外,丙泊酚还可增强氯胺酮的镇静、催眠作用[4],本文临床观察未发现明显并发症,可能是由于幼儿体重小,与氯胺酮配合使用,手术时间较短(30～45 min),所需丙泊酚药量相对少,对血脂升高影响小[5-6],所以安全。氯胺酮复合丙泊酚全凭静脉麻醉,可以减轻或抵消两者对心血管系统的影响,从而保持了患儿的血液动力学稳定。本文P组的MAP和HR较K组稳定说明了这一点。P组患儿苏醒快,指令性睁眼时间较K组显著缩短,这与氯胺酮的用量较少和丙泊酚作用时间短有关。丙泊酚可减轻或消除氯胺酮所致的术中和恢复期兴奋、躁动。另外,氯胺酮有较强的术后镇痛作用,因而可保证术后患儿安静,有利于患儿的术后护理和恢复。两种药物对呼吸均有一定的抑制作用,腹腔镜气腹对患儿的呼吸也有一定的影响,可以通过常规吸氧,保持呼吸道通畅,降低诱导药物剂量,减慢注药速度来预防、降低呼吸抑制的发生,本组SpO2均保持在96%以上,未发现明显呼吸抑制 ......
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