甲状腺乳头状癌32例临床病理诊断价值的探讨
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2010年3月5日
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[摘要] 目的:探讨甲状腺乳头状癌的临床病理诊断价值。方法:对32例甲状腺乳头状癌患者的临床资料和光镜下组织学形态进行回顾性分析和研究。结果:甲状腺乳头状癌在本地发病率为8.1%,女性明显多于男性,好发于青壮年,平均发病年龄为45岁,患者多以颈前包块就诊,病程长短不一。就诊患者中甲状腺微小乳头状癌11例(34.375%),甲状腺内癌13例(40.625%),甲状腺外癌8例(28.125%)。结论:甲状腺乳头状癌的诊断标准已从乳头转向细胞参数,核的特征性改变和经典的乳头状结构一样,在诊断上都起着至关重要的作用。
[关键词] 甲状腺乳头状癌;临床病理诊断
[中图分类号] R365 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-070-02
甲状腺标本在病理活检中是很常见的,在本院外科手术病理检查中占第1位,甲状腺癌是一种常见的癌瘤,其中甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的70%~80%。所以深入认识甲状腺乳头状癌的生物学特性,临床病理特点,准确运用甲状腺乳头状癌的病理诊断标准十分必要。本院病理科2004~2007年共收到甲状腺外科手术标本395例,诊断甲状腺癌34例,其中甲状腺乳头状癌32例,现将笔者的体会与同道交流。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集营口市开发区中心医院病理科2004～2007年外科手术切除甲状腺标本395例。
1.2 方法
395例甲状腺手术标本均经过4%甲醛溶液固定,常规取材,石蜡包埋,厚0.4 μm切片,HE染色,光镜观察。
2 结果
甲状腺癌34例,其中,甲状腺乳头状癌32例,甲状腺髓样癌1例,甲状腺滤泡癌1例。
2.1 临床资料
32例甲状腺乳头状癌中,男性6例,女性26例。患者年龄16～75岁,平均45岁,其中,15～20岁患者1例(3.12%)、21～30岁2例(6.25%)、31～40岁10例(31.25%)、41～50岁11例(34.40%)、51～60岁5例(15.60%)、60岁以上3例(9.40%)。病程最短10 d,最长10年。27例以颈前包块就诊,2例以颈侧淋巴结肿大就诊,2例为体检时发现颈前肿物,1例因气急、颈前偶痛就诊。
2.2 病理检查
巨检:肉眼癌肿体积大小不一,最小的直径为0.3 cm,最大为2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm,其中,肿块直径<1 cm 11例,直径>1 cm 21 例。只有1个病灶患者26例,多个(2个以上)病灶6例。15例发生在左侧,14例发生在右侧,3例左右两侧都有发生。肉眼观察肿块均为白色或灰白色结节,质实,少数囊性。镜检:背景基础病变结节性甲状腺肿26例(81.25%),淋巴滤泡性甲状腺炎4例(12.50%),桥本病2例(6.25%)。甲状腺微小乳头状癌11例(34.375%),甲状腺内乳头状癌13例(40.625%),甲状腺外乳头状癌8例(28.125%)。乳头形状有的纤细而密集,呈花瓣状、迷宫状或车轨道状;有的乳头粗大而复杂,呈绒毛状,树枝状或脑回状;有的细小乳头,细胞团突向乳头间隙,呈游离状,乳头轴芯为纤维血管束,细胞相互拥挤、重叠,极向紊乱,出现毛玻璃样核、核沟,核内包涵体,部分标本有砂粒体等,瘤内及瘤周有不同程度的纤维化。
3讨论
3.1 临床特点
甲状腺乳头状瘤的发病率在本地占甲状腺疾病的8.1%。好发于31～50岁,即青壮年。女性明显多于男性,儿童少见。该肿瘤多以颈前包块就诊,其他特殊的临床表现及症状不明显,病程长短不一,10 d～10年。
3.2 病理分型
甲状腺乳头状癌的大小差异很大,根据肿瘤大小和浸润范围将甲状腺乳头状癌分为:甲状腺微小乳头状癌、甲状腺内乳头状癌、甲状腺外乳头状癌。甲状腺微小乳头状癌直径<1 cm,平均5～7 mm,可单发、多发,易发生淋巴转移,少数可发生血行转移[1]。甲状腺内乳头状癌是指未穿破甲状腺包膜的癌,肿瘤确诊时,约1/3已有颈淋巴转移。甲状腺外乳头状癌是指已侵破甲状腺包膜甚至侵到包膜外肌肉脂肪组织的癌,确诊时已有广泛的颈前淋巴结转移,有约10%已发生远处转移。2004年WHO又将甲状腺乳头癌分为经典型和15种组织病理学变异型,包括滤泡型,嗜酸细胞型,弥漫硬化型,高细胞型,柱状细胞型,实体型,筛状型,乳头状癌伴筋膜炎样间质,乳头状癌伴局灶岛状成分,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌,乳头状癌伴梭型细胞和巨细胞癌,乳头状癌和髓样癌联合变异,将具有细胞核特征的各种变异型甲状腺癌均归为乳头状癌[2]。
3.3 诊断与鉴别诊断
甲状腺乳头状癌的病理诊断标准近来讨论颇多。传统的乳头状癌的诊断性病变主要是肿瘤的乳头形状及分枝情况,近10年来人们注意到乳头状癌癌细胞核的变化。李维华教授精彩地描述为:乳头状癌的诊断标准已从乳头转向细胞参数[3]。核的特征性改变有,毛玻璃样核:核增大,淡染,染色质细而稀疏,亦称空泡状核,易见核膜皱褶形成的纵行核沟,可见裹入胞质形成的核内假包涵体,核相互重叠。在具体工作中怎样运用这些新老标准,根据笔者的体会分下面三种情况。
3.3.1 具有经典型恶性乳头状结构主要是乳头细,纤维血管轴心,有多级复杂分枝。表面被覆上皮拥挤,这时低倍镜即可判断为乳头状癌结构。核的形态改变为第2位,但要注意与良性乳头状增生相区别。后者常位于扩张的滤泡腔或囊性变区,细胞没有上述乳头状癌细胞的形态特点。
3.3.2 不典型恶性乳头结构如迷宫状、绒毛状、花瓣状等,在明确辨认为乳头结构基础上,需注意观察核的改变,此时核的参数与乳头结构具有同等的意义,特别是嗜酸细胞性乳头状癌,高细胞性乳头状癌,柱状细胞癌更应注意核的改变。
3.3.3 无明确乳头结构病变多以滤泡结构形式出现,可能形成发育不完全的乳头,此时核的改变是至关重要的,特别是病变在甲状腺内时,核的改变,即毛玻璃样核,核沟,核内包涵体和核相互重叠,决定病变的性质和分型,即为甲状腺癌诊断的关键病变。值得注意核的每项改变不是甲状腺癌所独有的,在甲状腺炎、腺瘤时,其中某一项可以单独出现,因此构成癌的诊断应当是4项核的改变,至少有3项易见到,且具有一定数量,而不是个别核的改变,如在滤泡型甲状腺乳头状癌所见 ......
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