胃癌全胃切除术后两种消化道重建术式的比较(2)
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[Key words] mPJIP surgery; PRY surgery; Stomach total gastrectomy; Clinical comparison
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤,其发病率居我国恶性肿瘤首位,发病年龄也日趋年轻,38～55岁的约占45.9%。传统的P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术 (P-type jejunal pouch Roux-en-Y esophagojejunostomy,PRY)常因重建中切断空肠,使肠道神经-肌肉功能连续性被破坏,术后出现相当比例的并发症,而难以为临床接受。为了能更好地改善因全胃切除后产生的摄食减少、代谢障碍以及消化道功能障碍和反流性食管炎,长期维持并适时提高患者的生活质量,现对2005年6月～2009年1月146例胃恶性肿瘤患者施行了全胃切除术,采用P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)两种不同消化道重建术式,对术后的两种术式的效果进行了比较分析,现将结果报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组146例患者,男77例,女69例,年龄34～67岁,平均52岁。全部患者术前、术后均经胃镜及病理证实为胃癌。肿瘤侵犯全胃者23例,胃体及胃窦区57例,贲门及胃体区66例;腺癌100例,未分化癌21例,胃恶性淋巴瘤16例,间质肉瘤9例;临床Ⅱ期19例,Ⅲa期82例,Ⅲb期40例,Ⅳ 期5例。 随机将其分为两组:P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术(PRY)组72例和改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP)组74例。两组患者在性别、年龄、疾病体征上差异均无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1全胃切除术根据肿瘤部位的不同,经胸手术24例,经腹手术95例,胸腹联合手术27例。保留迷走神经、幽门环及食管括约肌[1]。
1.2.2采用P型空肠襻食管空肠Roux-en-Y吻合术(PRY)组72例)全胃切除术后,在距屈氏韧带15～20 cm处截断空肠,先将远端空肠作一臂长15 cm的P襻[2],P襻顶端通过吻合器与食管行横结肠前端侧吻合,再封闭空肠残端,距离第二个吻合口45 cm与近端空肠完成端侧吻合。吻合口可用25/26号一次性弯管型吻合器吻合。残端闭合器横行闭合空肠纵行切口[3],完成消化道重建(图1)。
1.2.3采用改良“P”形空肠间置代胃术(mPJIP组74例)全胃切除后,用吻合器将食管与“P”型襻空肠袋顶点行端侧吻合。十二指肠与“P”襻臂行端侧吻合,其吻合口距食管空肠袋吻合口35～40 cm。近端空肠与“P”襻臂远端行端侧吻合,其吻合口距十二指肠与“P”襻吻合口约15 cm。将距十二指肠吻合口5～7 cm处以远的“P”襻臂以7号丝线进行适度束扎,既要保证完全阻断肠腔内容物通过,又不能损伤肠壁内的神经[4]。束扎紧张度以能容血管钳钳尖为宜。术后统一继续药物维持,化疗6～8周。
1.3 观察指标
将术后12个月随访资料进行对比,观察指标包括手术时间、手术并发症例数及死亡例数,营养指标检测的变化。根据症状和胃镜检查综合诊断碱性反流性食管炎和Roux潴留综合征(RSS)。Roux潴留综合征(RSS)指术后3个月后反复发作的进食后上腹饱胀、疼痛、恶心、呕吐等症状,胃镜排除吻合口狭窄等器质性病变[3]。随访对比研究采用Cuschieri分级法进行。随访时间为12个月。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计分析,数据以率和(平均值±标准差)表示,计数和计量资料分别采用χ2和t检验。检验水准以P<0.05为差异统计学意义。
2结果
2.l 手术时间、手术并发症例数及死亡例数
PRY组72例,发生手术并发症10例(13.9%),死亡2例(2.8%); mPJIP组74例发生手术并发症6(8.3%)例,死亡1例(1.4%),差异具有统计学意义。见表1。
2.2 患者术后营养学指标的比较
PRY 组及mPJIP组术后12个月体重变化分别为(-0.54±2.53) kg及(0.67±1.81) kg;两组同期的总蛋白分别为 (57.36±4.14) g/L及(63.07±4.89) g/L;两组同期的清蛋白分别为 (35.37±3.79) g/L及(38.11±3.62) g/L;两组同期的血红蛋白分别为 (121.62±19.43) g/L及(121.09±17.99) g/L;两组预后营养指数分别为(48.82±11.29)和(52.24±10.47)。P值分别为:0.009 (体重变化) 、0.003 (总蛋白) 、0.060 (清蛋白)、0.410(血红蛋白)、0.040(预后营养指数(PNI);可见mPJIP组在体重变化、总蛋白变化、预后营养指数上显著优于PRY组,差异有统计学意义。见表2。
2.3 患者术后生活质量评比
PRY 组及mPJIP组术后12个月Roux潴留综合征(roux stasis syndrome,RSS)发生数(率)分别为13(18.1%)和4(5.4%),mPJIP组显著优于PRY 组,P<0.01,差异有统计学意义;PRY 组及mPJIP组术后反流性食管炎发生数(率)分别为6(8.3%)和5(6.8%),差异无统计学意义(P>0.05); PRY 组及mPJIP组术后患者的Cuschieri分级比较中,好、一般、差所占例数(率)分别为53(73.6%)、18(25%)、1(1.4%)和56(75.7%)、18(24.3%)、0(0),三者差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。
3讨论
全胃切除术后胃功能丧失,失去胃的贮存食物、蠕动混合及规律向十二指肠排放食物、机械运动以及多种胃肠激素的释放功能,造成营养物质的消化吸收障碍。而针对全胃切除后消化道重建术有数十种之多,其重建的目标是恢复肠道的生理功能、保持食物通过十二指肠,运动功能和吸收功能恢复。首先,食糜宜流经十二指肠,重建应具有较好的防反流作用;其次,不应或较少发生无胃综合征[5],保持胃原有贮存和较好的消化吸收功能,还要有较好的营养状况和生活质量。本研究中的mPJIP术在恢复十二指肠自然通道、增强消化功能的同时,促进了铁、钙等营养物质的消化和吸收,手术安全、简便、手术死亡率低,在改善术后营养及体重、减少术后并发症的发生、提高患者的生活质量方面的作用十分显著。具体为PRY组72例,发生手术并发症10例(13.9%),死亡2例(2.8%); mPJIP组74例发生手术并发症6例(8.3%),死亡1例(1.4%),差异具有统计学意义。mPJIP组在体重变化、总蛋白变化、预后营养指数上显著优于PRY组,差异有统计学意义。在患者术后生活质量评比上,PRY 组及mPJIP组术后12个月Roux潴留综合征(Roux stasis syndrome,RSS)发生数(率)分别为13(18.1%)和4(5.4%),mPJIP组显著优于PRY 组(P<0.01), PRY 组及mPJIP组术后反流性食管炎发生数(率)差异无统计学意义(P>0 ......
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