肝硬化并发自发性腹膜炎的临床分析
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2010年4月5日
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[摘要] 目的:探讨肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床特点。方法:收集北京大学深圳医院2005年1月～2009年12月收治的76例肝硬化SBP患者的临床资料,并对其作回顾性分析。结果:76例患者中临床表现较典型者53例(69.7%);腹腔积液培养阳性9例,其中G-杆菌占多数;头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星等为临床常用的抗生素;76例中,治疗有效者54例,有效率为71.5%。结论:SBP是肝硬化的严重并发症,临床表现变化不一;诊断中腹腔积液检查,腹腔积液培养血瓶法应列为常规;治疗药物首选第三代头孢菌素,同时注意保护肝、肾功能,对存在易感因素的肝硬化患者应予预防性治疗。
[关键词] 肝硬化;自发性腹膜炎;临床特点
[中图分类号] R575.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-153-02
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP),是肝硬化腹腔积液患者一种常见而严重的并发症,是在非腹腔脏器穿孔和损伤情况下出现的致病菌经肠道、血液或淋巴系统引起的腹膜急性细菌感染。本病预后差,病死率高。本文对本院76例失代偿期肝硬化SBP患者的临床资料进行分析以探讨其临床特点,提高对SBP的认识, 便于早期发现和及时治疗,从而降低其患病率及病死率。
1资料与方法
1.1一般资料
北京大学深圳医院2005年1月～2009年12月收治的76例失代偿期肝硬化SBP患者。其中,男51例,女25例,男女例数比例2.04∶1.00;年龄27～79岁,平均55.66岁。肝硬化病因:乙型肝炎肝硬化52例,丙型肝炎肝硬化3例,酒精性肝硬化6例,胆汁淤积性肝硬化8例,原因不明者7例。
1.2诊断标准
入选标准①B 超或CT 检查符合失代偿期肝硬化的表现;②腹腔穿刺证实腹腔积液存在,排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤性腹腔积液。SBP 诊断依据①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹腔积液白细胞(WBC)≥0.5×109/L、多形核白细胞(PMN)≥0.25×109/L、腹水培养有效病菌生长或涂片阳性者;③WBC≥0.3×109/L,PMN﹥25%;④排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤性腹腔积液。具备②、④项或①、③、④项即可确诊。
1.3 方法
所有患者均进行腹水常规、腹水培养及血常规检查。本组患者应用抗生素的原则为:①多选用第三代头孢或喹诺酮类抗菌药物;②如应用上述治疗方案效果不佳可改用碳氢酶烯类(亚胺培南、美罗培南等)或具有β-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮-舒巴坦等)的药物治疗或根据药物敏感试验选用抗生素;③1个疗程一般为1～2 周,并同时应用保肝及对症支持治疗。
1.4 疗效判定
给药后1～2周临床症状改善或复查腹腔积液PMN计数较给药前下降50%为有效。
1.5 统计方法
应用SPSS 13.0统计软件进行分析。
2 结果
2.1不同年龄组患者的临床特点
将患者分为<50 岁(A组)和≥50 岁(B组)两组,在临床表现方面,<50 岁组出现腹膜刺激征例数的构成比高于50岁以上组,差异有统计学意义(P<0.01)。在实验室检查方面,外周血WBC及中性粒细胞(neutrophilicgranulocyte,N)比例升高例数的构成比均高于50岁以上组,其差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 细菌培养结果
腹腔积液培养阳性9例(11.8%),包括2例混合感染,共培养出细菌11株。其中革兰阴性(G-)杆菌7株,占63.6%,革兰阳性(G+)球菌3株,占27.3%,真菌1株,占9.1%。
2.3 生存、死亡患者的Child-Pugh分级
见表2。随着Child-Pugh分值的升高,其病死率逐渐上升,说明肝硬化合并SBP患者的预后与Child-Pugh分级有关。
2.4 治疗与转归
76例患者治疗使用的抗生素有头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑、亚胺培南及头孢哌酮-舒巴坦等。平均疗程10～14 d。本组76例中,死亡9例,死亡率为11.8%。抗感染治疗有效58例,有效率为76.3%。
3 讨论
本研究显示,<50 岁组患者在发生SBP时,出现腹膜刺激征、外周血WBC 升高及中性粒细胞比例升高者较多,≥50 岁组患者较少。两组相比,差异有统计学意义,考虑与其年龄大、机体对炎症反应弱有关,故应予以重视以免漏诊。在下述情况时均应及时行诊断性腹腔积液穿刺:新出现的腹腔积液或腹腔积液迅速增长;出现感染的症状或体征,包括不明原因的肝性脑病;肝硬化患者肝功能或肾功能减退而无明确诱因。尽管大量腹腔积液会对腹水炎性细胞有所稀释, 部分患者腹腔积液中的WBC 可在正常范围内,但对PMN计数影响并不大,本组患者PMN≥0.25×109/L 59例(77.6%),所以在临床上不能仅靠腹腔积液WBC 计数来诊断SBP,PMN计数亦是早期诊断SBP的重要指标。
腹腔积液细菌培养具有确诊意义,但阳性率低,本文的腹水培养阳性率偏低,分析其原因可能为①部分患者腹水检查前已用抗生素;②大量腹腔积液稀释。本组腹腔积液细菌培养阳性的SBP 患者中革兰阴性菌为主,其中大肠埃希菌最多,提示G-杆菌为SBP的主要致病菌,因此SBP的经验治疗首选第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。
肝功能Child-Pulgh分级是衡量肝硬化合并SBP患者预后的重要因素。本文结果表明,随着Child-Pugh分值的升高,其病死率逐渐上升,其原因是肝实质细胞受损、坏死可抑制肝枯否细胞的吞噬能力,导致宿主机体防御功能低下,此时发生SBP的危险性高。而发生了自发性腹膜炎后又加重了肝功能的损害,故患者预后差 ......
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