后腹腔镜输尿管上段切开取石术19例临床观察
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[摘要] 目的:探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石的适应证、手术技巧﹑临床效果和推广价值。方法:采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术19例,均为输尿管上段结石,左侧9例,右侧10例。结石最小12 mm×10 mm,最大18 mm×15 mm。结果:19例患者取石均成功,术后随访3～15个月,患者肾积水均明显好转,无输尿管狭窄。结论:后腹腔镜输尿管上段切开取石术作为微创泌尿外科的手术方法,丰富了输尿管上段结石的治疗手段,其具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点,是治疗输尿管上段结石安全有效的手术方法。
[关键词] 后腹腔镜;输尿管结石;取石术;微创
[中图分类号] R693+.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-157-02
输尿管结石是泌尿外科常见病,发病率较高,随着微创外科技术的发展,腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了广泛的应用。后腹腔镜治疗输尿管结石是2O世纪90年代开展的新的微创手术技术,但由于输尿管切开缝合和留置双J管等技术未能得到妥善的解决,以及存在尿漏,输尿管狭窄等并发症,至今手术步骤尚未完全统一,具体操作方法仍在不断改进[1],临床实践中需根据患者具体情况和术者掌握程度加以选择。本院2007年8月～2009年8月共施行后腹腔镜输尿管上段切开取石术19例,疗效良好,积累了初步经验,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例,均为输尿管上段结石,结石最小12 mm×10 mm,最大18 mm×15 mm,男12例,女7例,年龄30～60岁,平均49岁,结石位于左侧9例,右侧10例,均为单一结石。患者均有反复患侧腰痛或肾绞痛病史,伴发热﹑血尿2例,病程1个月～5年,其中10例术前体外冲击波碎石(ESWL) 1次,1例ESWL2次,结石粉碎不明显,2例行输尿管镜碎石失败,6例术前未行其他治疗,结石大小、位置无变化。所有患者术前均经B超、KUB、IVU或逆行肾盂造影证实结石存在,并伴同侧输尿管不同程度扩张及肾盂、肾盏较重积水改变。
1.2 手术方法
术前常规拍摄结石X线定位片并保留导尿,所有手术均在全麻下进行。健侧卧位,升高腰桥,夹闭导尿管。根据王勤章等[2]报道的方法制作后腹膜腔隙。然后置入Trocar(穿刺套管10 mm)、充入CO2、维持气压1.33～2.00kPa、放入观察镜、依次在髂嵴上腋中线和肋缘下腋前线穿刺置入另2支Trocar(10、5 mm)。分离肾旁脂体,显露并切开肾周筋膜,寻找、游离输尿管,可见结石近端输尿管扩张,而结石段输尿管则有明显触石感。Babcock钳提起输尿管近端,尖刀纵行切开扩张的结石段近端输尿管,取出结石。置F8双J管1根内引流。4-0可吸收线(长度约15 cm)间断缝合输尿管切口2～3针。12例发现并发有输尿管息肉,将息肉切除后送病理检查。冲洗术野后,经髂嵴上腋中线穿刺点留置腹膜后引流管1根,4-0丝线缝合各切口,并固定引流管。
2 结果
19例手术均获成功,手术时间60～150 min,平均约90 min,术中出血量20～50 ml,术后肠功能恢复时间12～36 h,术后3～5 d拔除腹膜后引流管,术后7 d拔除导尿管,术后7～8 d出院。手术后1个月经膀胱镜拔除双J管。均获随访,随访时间3～15个月,B超和KUB+IVU证实患侧肾积水明显好转,无输尿管切开缝合处狭窄。
3 讨论
泌尿系结石是一种常见病和多发病,输尿管结石占33%～54%,其中结石横径在6 mm以下者多可自行排出,但横径在6 mm以上者则多数不能自行排石,尤其是停留于输尿管上段的结石常比较大,自然排石率较输尿管下段低,20世纪80年代以前,此类结石常需行开放性手术治疗。虽然随着体外冲击波碎石术的出现及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步,尤其是以上诸种技术的联合应用使输尿管上段结石开放性手术的比例明显下降,但由于以上术式各自的局限性,后腹腔镜输尿管上段切开取石术在许多病例上仍然有明显的优势,如果术者具有腹腔镜技术的经验,后腹腔镜输尿管上段切开取石术相对开放手术而言是一个更好的选择[3],或者是作为首选的治疗手段。后腹腔镜输尿管上段切开取石术的手术指征在多篇文献中均有论述[4-5],即ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管上段结石;结石较大、质硬,局部停留时间过长,有炎性息肉包裹的输尿管上段结石;伴有肾盂输尿管病变需手术治疗的输尿管上段结石。
经后腹腔行腹腔镜输尿管上段切开取石术虽视野和操作空间小,解剖标志不清,立体感差,但更符合泌尿系统器官的解剖与生理和泌尿外科的手术原则,入路直接,不干扰腹膜腔,术后出现漏尿易引流,是目前采用较多的手术入路。腹膜后腔隙是1个潜在的腔隙,通过水囊扩张的空间缺乏明显的解剖标志,而后腹腔镜输尿管上段切开取石术最重要的步骤之一是准确寻找到结石段输尿管。笔者体会,根据术前KUB+IVU中结石与肾下极的关系及定位片的骨性标志,可较方便地寻找到结石段输尿管。较肥胖者,亦可通过挑起肾下极,在其内侧与腰大肌之间,迅速找到肾盂输尿管连接部,进而向下寻找输尿管梗阻段。王杭等[6]研究发现肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2 cm,而输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘约3.5 cm,这对于术中寻找输尿管有重要的指导意义。祖雄兵等[7]体会寻找输尿管上段结石,首先需暴露出腰大肌外缘及肾下极,即打开肾周筋膜后,以腰大肌外缘为参照,向内推进即可找到肾下极及输尿管。而对于中上段输尿管结石,则以腰大肌外缘和髂血管为标志。显露结石段输尿管后只分离其外侧面及后面,以避免输尿管移位、粘连、扭曲,仍然导致输尿管梗阻,引流不畅。切开输尿管时应切开结石上半部及结石近端扩张的输尿管,有利于结石的取出、双J管的置入及输尿管的缝合。取石后留置双J管有多种不同的方法,方法为首先根据X-Ray片测量结石至肾盂的距离,然后在双J管相应位置的相邻两个侧孔处向膀胱端插入一根长金属导丝,向肾盂端插入一截相应长度的F4输尿管导管,侧孔处外露输尿管导管约2 mm,然后经十二肋下腋后线穿刺点将双J管插至膀胱,拔出金属导丝,挤压膀胱见尿液自双J管反流后,再将双J管另一端插至肾盂,拔出输尿管导管即可。4-0可吸收线间断缝合输尿管2～3针,缝合时缝线不可太长,其长度在15 cm左右,以免缝线缠绕纠结,影响手术操作。
总之,通过对手术过程的总结,笔者的体会是最佳的Trocar位置安排、准确的解剖定位,尤其是娴熟的切开缝合及留置双J管技术是后腹腔镜输尿管上段切开取石术的技术关键,而熟练掌握上述技术亦是大幅缩短手术时间的关键所在。
通过对本组19例患者的观察,笔者认为后腹腔镜输尿管上段切开取石术具有安全性大、效果确切、并发症少、患者损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点,准确把握好手术指征,后腹腔镜输尿管上段切开取石术亦不失为治疗输尿管上段结石的一种安全有效的微创手术方法,可替代开放性输尿管切开取石术,在临床上推广应用。
[参考文献]
[1]Geurtsen W,Schwarze T,Gunay H.Diagnosis,therapy,and prevention of the cracked tooth syndrome[J] ......
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