羊水栓塞发生DIC的探讨
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[摘要] 羊水栓塞发生弥散性血管内凝血(DIC)是产科急症,病情凶险,是造成产妇猝死的重要原因。通过对羊水栓塞发生DIC的探讨,增强认识,能提高羊水栓塞发生DIC的预防诊治,有助于降低产妇的死亡率。
[关键词] 羊水栓塞;DIC
[中图分类号] R714.46+8 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)04(b)-131-02
羊水栓塞引起弥散性血管内凝血(DIC)是产科的一种严重并发症,每8 000～30 000次分娩过程中发生1例,死亡率高达60%～80%,占产妇死亡的首位[1]。绝大多数羊水栓塞DIC发生在分娩期间或分娩瞬间,仅20%出现在分娩过程前或破膜前,部分患者在发病前可能无任何先兆,羊水栓塞的发展极为迅速,常来不及做必要的实验室检查,突然发生寒战、烦躁不安、呛咳、呼吸循环衰竭、大量阴道出血与全身性出血。25%患者在发病1 h内死亡,有一半的胎儿死亡或发生窘迫,猝死患者经过尸检才能确诊。通过对羊水栓塞的探讨,能加强认识,提高对此病的预防诊断治疗,降低产妇的死亡率。
1 羊水栓塞引起DIC的发生机制
正常孕期几乎无羊水进入母体循环。羊水进入母体的途径尚未确定,目前认为存在一些高危因素,如胎膜早破、高龄产妇、多产妇及产前置胎盘、剖宫术等,一般认为是较强的子宫收缩引起的,子宫腔内压力增高,驱使羊水经子宫颈的小静脉进入母体血流;也认为是在胎盘早剥、子宫破裂的病理情况下,羊水中含有的促凝物质上皮细胞、角化物、胎脂、毳毛、胎粪、蛋白等由开放的子宫血管进入母体血循环,引起羊水栓塞,发生了DIC[2]。
1.1 启动凝血系统
羊水及羊水内所含物质,可以通过表面接触,使凝血因子Ⅻ活化,激活内源性凝血系统,促进凝血酶原转变成凝血酶。同时,羊水还具有因子Ⅷ活性,可以激活外源性凝血系统,具有强烈的诱发DIC作用。凝血酶大量生成后,导致机体广泛的微小血栓形成,促进血小板聚集及活化。羊水内颗粒状物质具有促进血小板聚集和血小板破坏的作用,血小板聚集增加促进微血栓的形成。
1.2 激活纤溶系统
羊水还具有强大的纤维蛋白溶解活性,在促进广泛的微血栓形成的同时,广泛的微血栓形成导致血小板的大量消耗,加重了血小板消耗性减少的程度,引起继发性纤溶的亢进,羊水栓塞的早期可有纤溶产物增多。1,6一二磷酸果糖(FDP)等大量产生使纤溶过程加重,导致机体很快出现凝血功能障碍,血液呈低凝、不凝状态。
2 羊水栓塞引起DIC的病理生理临床变化
2.1 出血
由于凝血系统激活后继发纤溶的激活,出血是羊水栓塞发生DIC产妇最重要突出的表现,也是诊断羊水栓塞发生DIC的重要依据,发生率高达85%。全身均可发生出血,如皮肤淤点淤斑、针眼渗血、内脏出血,阴道出血尤为严重明显,常出血不凝不止。
2.2 休克
羊水内的物质能引起过敏性休克,能引起肺血管栓塞痉挛,导致心源性休克,羊水栓塞发生DIC常伴有休克,由于微血栓形成、微循环扩张、通透性升高,使有效循环血量减少,引起低血容量休克,而休克又促进DIC的形成。
2.3 贫血
羊水栓塞发生DIC时,由于微血管内形成索条状纤维蛋白网,切割、挤压、扭曲红细胞而变形变碎,出现微血管病性溶血性贫血,产妇血涂片即可观察到,有助于诊断。
2.4 器官功能衰竭
羊水中的物质能引起变态反应,使小气管痉挛,引起肺动脉高压,造成心肺功能衰竭,羊水栓塞发生DIC时,微血管内广泛形成的微血栓,可造成组织器官的缺血性坏死和出血,严重的坏死性病变可引起器官功能衰竭,如急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。
3 羊水栓塞发生DIC的诊断
3.1 症状体征
一般在胎膜破裂后,胎儿分娩前后短时间内,大多发病突然,开始出现烦躁不安、寒战、呕吐、气急等先兆症状,继而出现呛咳、呼吸困难、发绀,迅速出现循环障碍,进入休克或昏迷状态,可出现阴道出血不止不凝、皮肤淤点淤斑、针眼外渗、少尿无尿等表现。
3.2 实验室检查
①血涂片:检查羊水中的有形物质。②心电图:右侧房室扩大。③DIC相关实验室检查:血小板、血浆纤维蛋白、3P试验阳性、PT、外周血破碎红细胞、血沉等呈阳性变化。
另外,羊水栓塞发生DIC还应与产后出血、充血性心力衰竭、脑血管意外、血栓性肺栓塞等疾病进行鉴别诊断。
4 羊水栓塞发生DIC的预防及处理
4.1 羊水栓塞发生DIC的预防
加强产前检查,注意诱发因素,及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症,及时处理。严格观察产程进展,正确使用缩宫素,防止宫缩过强。严格掌握破膜时间、减少羊膜穿刺等有效地进行预防。
4.2 羊水栓塞发生DIC的处理
①加强产程及生命体征的监测,观察宫缩强度及胎儿情况,观察出血量、血凝情况,如子宫出血不止应做好子宫切除的术前准备。②取半卧位,加压吸氧,必要时实行气管插管或气管切开术,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧。③静推地塞米松20～40 mg,氢化可的松500 mg静滴,具有抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞、预防多器官衰竭的作用。④用低分子右旋糖酐补充血容量后血压不回升,可用多巴胺20 g加入5%葡萄糖250 ml静滴,5%碳酸氢钠250 ml静滴,能较快纠正休克和酸碱失调。⑤在羊水栓塞发生DIC的早期,DIC高凝阶段应用肝素效果较好,给药应在凝血时间监测下应用,DIC纤溶亢进阶段,及时补充鲜血、血浆、纤维蛋白制剂、血小板悬浮液等凝血物质,达到防止出血、止血的目的 ......
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