间歇性高容量血液滤过治疗严重脓毒症的临床观察(2)
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参见附件(1852KB，3页)。
1.2 分组
本研究采用随机数字表法分组。①对照组12例患者中,男性7例,女性5例,平均年龄(60.5±15.9)岁。入ICU时急性生理学与慢性健康状况APACHEⅡ评分为(19.1±5.7)分。②PHVHF组13例患者中,男性8例,女性5例,平均年龄(61.5±11.9)岁。入ICU时APACHEⅡ评分为(20.1±5.2)分。两组患者在性别、年龄及病情轻、重程度等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法
对照组:积极处理原发病(包括针对性的手术治疗,必要的禁食、胃肠减压等),早期抗感染(抗生素使用前留取病原学标本)、抗休克(补液扩容后加用升压药维持血压),以及主要脏器或系统功能的支持治疗(包括呼吸机辅助通气,并根据病情调整合适的呼吸参数,使机械通气平台压<30 cmH2O等),同时积极控制血糖,抑制胃酸保护胃黏膜,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,营养支持等对症治疗。PHVHF组:常规治疗同对照组,同时于确诊严重脓毒症24 h内尽早行PHVHF治疗(经右侧股静脉置管,使用BRAUN DiapactCRRT机行持续24 h PHVHF治疗。采用配套的F60管道和滤器(面积1.2 m2,F60聚砜膜)。管道和滤器在透析前用5 mg/L肝素液吸附20 min。采用低分子肝素(速避凝)抗凝,首剂4 000 U,追加500 U/h或不追加,有出血或出血倾向者不用或酌减用量,每15分钟以100 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗血路和滤器。置换液采用本院自制配方,以稀释方式输入,其中,每日HVHF[超滤率为70 ml/(kg·h)]治疗8 h后,继续行CVVH[35 ml/(kg·h)]治疗16 h,血流量为200～300 ml/min。超滤量根据全天治疗量和患者容量负荷情况进行调整,每日超滤量为6～8 L。25例患者均持续监测心率(HR),平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP)。
1.4 观察指标
所有患者治疗前、后均测定并记录HR、MAP、CVP等血流动力学指标;取动脉血行血气分析,记录pH、PaO2、PaCO2,并根据呼吸机提供的氧浓度,计算出氧合指数(PaO2/FiO2);抽取静脉血检测血液生化指标尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钾、血钠、血氯(K+、Na+、Cl-);记录机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验或方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学指标和APACHEII评分的变化
PHVHF组治疗后HR、APACHEⅡ评分较治疗前显著改善(P<0.05),余各项指标均无显著改变。其中,PHVHF组治疗后APACHEⅡ评分与对照组同期比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 血液生化指标和氧合指数(PaO2/FiO2)的变化
PHVHF组治疗后BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2较治疗前显著改善(P<0.05),余各项指标均无显著改变。其中,PHVHF组治疗后BUN、Cr、PaO2/FiO2与对照组同期比较, 差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率
与对照组比较,PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间均缩短且28 d病死率下降,其中,PHVHF组 ICU内治疗时间缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
随着对脓毒症发病机制研究的不断进展,治疗方法的不断革新,动物实验及临床研究均已证实,HVHF治疗严重脓毒症患者:①能缓慢、连续、渐进地清除体内过多的液体,精确控制血容量,保持液体平衡;通过清除炎性递质,改善感染性休克患者的血管张力,从而改善血流动力学,而稳定的血流动力学状态能预防、减少,甚至纠正重要脏器或系统,尤其是心、肺、肾等重要脏器因缺血或缺血再灌注所导致的并发症;②通过HVHF,采用高置换量、高通量大面积生物相容性好的滤膜,能有效清除循环中的炎性介质,下调炎性反应,进而改善机体,尤其是肺部的炎性反应,毛细血管通透性改善,肺间质水肿减轻,使氧合功能改善;③持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡,改善血液生化指标,维持机体内环境的稳定,外周组织及重要脏器的氧摄取量提高;④通过体温调节,可降低机体体温,降低代谢,减少氧耗;⑤为营养支持治疗创造条件。总之,HVHF治疗严重脓毒症患者可阻断脓毒症病程的发展和恶化,为进一步的治疗赢得更多的时间,提高了患者的生存率。但HVHF用于临床治疗,要求有较高的血流量,超滤量大,增加了医护人员的工作量且要求精确的容量控制,这些使得HVHF在临床难以推广。
而本研究的PHVHF治疗符合Brendolan A等[3]提出的PHVHF概念,降低了HVHF的技术难度,行8 h HVHF治疗过程中,净超滤量可以尽量减少,甚至进行零平衡的HVHF治疗,而在后续CVVH治疗16 h过程中给予充分的超滤脱水,且置换液量符合2001年ISCCN建议的高容量血液滤过[50～100 ml/(kg·h)],而高容量血液滤过才是ICU的脓毒血症剂量[4]。另外,由于膜的吸附作用在治疗开始2 h逐渐饱和,HVHF治疗数小时后清除率明显降低[5-6],因此,PHVHF可满足治疗需要。本研究证实PHVHF组治疗后HR、BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分均较治疗前显著改善,其中,治疗后BUN、Cr、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分与对照组比较, 差异有统计学意义;PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间短,28 d病死率低,其中,ICU内治疗时间,两组患者比较,差异有统计学意义。以上结果提示PHVHF能稳定血流动力学,并通过对内环境调节、改善氧合等,对多个器官起到支持作用,可减轻严重脓毒症的病情及改善预后。同时提示,此种连续的治疗方式可有效维持HVHF疗效,预防病情反复发作。既能减少费用、工作量,又能获得与HVHF相似的效果。但是临床方面PHVHF治疗严重脓毒症时机的把握、剂量的选择等,仍需进一步探索,笔者的经验是只要诊断为严重脓毒症就应尽早(最好24 h内)行PHVHF治疗,尤其是血流动力学不稳定,同时升压药药物疗效不明显或合并急性肾功能衰竭的患者。
总之,本研究提示PHVHF结合了HVHF和CVVH两者的优势,临床操作简便、可行,疗效确定,是严重脓毒症的有效治疗手段 ......
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