0.25%盐酸左旋布比卡因用于新生儿骶管阻滞麻醉的临床观察
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[摘要] 目的:探讨新生儿采用0.25%盐酸左旋布比卡因骶管阻滞麻醉行腹部、腹股沟及会阴部和下肢手术的可行性和安全性及临床麻醉效果。方法:清醒下,右侧卧位用5 ml注射器上的7号针头行骶管穿刺麻醉,局麻药用0.25%盐酸左旋布比卡因按1 ml/kg计算总量,先给0.5 ml试验量,观察无全脊麻醉后将余量注完改平卧,10 min后可达麻醉效果开始手术,术中吸入七氟醚,连续监测ECG、HR、RR、SpO2、BP并记录麻醉前、骶管阻滞麻醉后10 min、手术切皮、切皮后20 min、术毕的变化和术后苏醒时间及不良反应等并发症。结果:全组患者与麻醉前相比HR、RR、SpO2、BP差异均无统计学意义(P>0.05),术毕10 min内所有患儿刺激非阻滞区域均有扭动、挣扎、睁眼甚至咧嘴、哭闹等反应。本组患者麻醉效果良好,阻滞时间(下肢出现痛觉)为(182±22) min,下肢肌力恢复至4~5级时间为(262±28) min,这说明0.25%盐酸左旋布比卡因还具有术后较长时间的镇痛作用。结论:0.25%盐酸左旋布比卡因用于新生儿骶管阻滞麻醉是安全可行的,具有镇痛完善、肌肉松弛良好、对呼吸循环干扰小,同时可避免全麻引起的气道损伤,完全能满足手术要求,而且还有术后镇痛的作用。
[关键词] 左旋布比卡因;新生儿;骶管阻滞麻醉
[中图分类号] R614.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-064-02
盐酸左旋布比卡因是布比卡因的纯左旋型镜像体,是一种新型长效酰胺类局麻药,在保留了优越的麻醉效能的同时大大降低了神经和心血管系统的毒性,适用于临床手术麻醉和术后镇痛,另外与罗哌卡因相比,同浓度的左旋布比卡因的麻醉效能强于罗哌卡因。盐酸左旋布比卡因用于成人硬膜外麻醉、小儿低位硬膜外麻醉及小儿骶管阻滞麻醉的研究报道较多,但其用于新生儿骶管阻滞的报道较少。自2006年至今,笔者采用低浓度左旋布比卡因(0.25%)应用于新生儿骶管阻滞120例,效果满意,总结报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组共120例患儿,其中,男65例,女55例;ASA Ⅱ～Ⅲ级;年龄5 h～30 d;体重2.3～4.6 kg;急诊70例,择期50例。手术种类有先天性肠闭锁20例,高位锁肛10例,低位锁肛26例,肠旋转不良12例,肠脐瘘5例,脐膨出6例,幽门肥厚14例,嵌顿疝5例,下肢血管瘤22例。所有患儿骶管区穿刺均无禁忌证。
1.2 麻醉方法
常规术前半小时肌注阿托品0.02 mg/kg,腹胀患儿放置胃肠减压器,开放外周静脉给平衡液。防止因禁食所致脱水,入室清醒下右侧卧屈曲位,于骶管裂孔处常规消毒铺孔巾,用5 ml注射器上的7号针头行骶管穿刺,针杆向尾侧倾倒与皮肤呈30°～45°角刺入,有阻力消失感时抽吸无血及脑脊液,推注空气或0.9%氯化钠溶液无阻力及皮肤隆起,注入预先配好的局麻药,局麻药用0.25%左旋布比卡因按1 ml/kg计算总量,先给0.5 ml试验量,观察全脊髓麻醉及麻药中毒后,将余量注完,改平卧位,10 min后可达麻醉效果,开始手术,术中用1%～2%七氟醚维持麻醉,同时也能防止内脏牵拉反射引起的恶心、呕吐等不良反应。
1.3 术中监测
常规吸氧,连续监测ECG、HR、RR、SpO2、BP并记录麻醉前、骶管麻醉阻滞后10 min、手术切皮、切皮后20 min、术毕的变化,观察术后苏醒时间及不良反应、并发症的发生,术中以肌肉松弛、无痛、无不良反应为麻醉效果满意,观察出血量及末梢循环,即观察口唇、指甲床及术野颜色,同时注意给患儿保暖及保温,并根据术中情况及时输血补液,手术时间为35～160 min,平均为70 min。
2 结果
本组患者均在阻滞成功后10 min内出现阻滞平面,阻滞平面上界(胸脊髓节段)达T(6±2),整个术中患儿安静、肌松良好,心率和呼吸平稳,无不良反应,麻醉效果非常满意。对所记录麻醉前、骶管麻醉阻滞后10 min、手术切皮、切皮后20 min、术毕的HR、RR、SpO2、BP的变化数据进行t检验,与麻醉前相比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。所有患儿围麻醉期无QRS波增宽和Q-T间期延长现象,术毕10 min内所有患儿刺激非阻滞区域均出现不同程度的扭动、挣扎、睁眼,甚至咧嘴、哭闹等反应,本组患者麻醉效果良好,阻滞时间(下肢出现痛觉)为(182±22) min,下肢肌力恢复至4～5级时间为(282±28) min,所有患儿苏醒期无肢体不自主运动、恶心及呕吐,无咳嗽、呃逆等现象,术后随访无尿潴留、无肢体活动障碍等并发症。
3讨论
由于新生儿骨性标志明显,骶裂孔容易扪及,因此骶管穿刺比成人易成功,本组患者穿刺成功率为100%,再加骶管穿刺简单、创伤小,与硬膜外阻滞相比骶管阻滞不易误入蛛网膜下腔而致全脊髓麻醉。另外,骶管是腰部硬膜外间隙的延伸,由于小儿特殊的解剖生理特点,特别是新生儿具有脊神经细、鞘膜薄、脂肪组织疏松等特点,故相同剂量的局麻药在小儿硬膜外腔弥散范围较成人广,麻醉作用起效快,阻滞范围大[1]。新生儿脊柱平直,硬膜外腔由疏松无纤维小梁的脂肪组织组成,骶管容量小,仅为1～5 ml[2],从骶管腔给麻药容易向上扩散,达到腰胸部硬膜外腔,引起广泛的阻滞范围,镇痛效果确切。所使用的局麻药左旋布比卡因为低浓度、低剂量,对生理干扰小,加上新生儿循环代偿功能好,再配合合理的静脉输血、输液,无低血压、低心排血量等发生。
盐酸左旋布比卡因是布比卡因的纯左旋型镜像体,是一种新型长效酰胺类局麻药,与布比卡因相比神经和心脏毒性明显降低,使用更安全[3]。本组患者未见神经心脏后遗症等不良反应发生,因此,0.25%盐酸左旋布比卡因用于新生儿骶管阻滞麻醉是安全可行的,另外,左旋布比卡因低浓度时主要阻滞感觉神经纤维,对运动神经纤维阻滞较轻,具有高度的感觉与运动神经阻滞分离的特点,还具有外周血管收缩作用,无需加用肾上腺素,是一种可用于新生儿骶管阻滞的理想的局麻药。
新生儿骶管阻滞后循环功能比较稳定,这可能与新生儿隔以下的血管发育不全,交感神经调节作用在循环功能调节所占比例少,血容量不足主要靠心脏代偿有关[4]。而高平面的骶管阻滞对心脏泵血功能无明显抑制。本组患者用0.25%盐酸左旋布比卡因多数阻滞平面可高达T4～6,而患儿的HR、RR、SpO2、BP并无明显变化,说明低浓度骶管麻醉阻滞平面即使高达胸段,患儿的循环和呼吸仍无明显抑制,血液动力学稳定;这与小儿血管弹性较好,未阻滞区的血管收缩机制健全,可产生良好的代偿作用有关。本组患者研究表明,采用0.25%盐酸左旋布比卡因行骶管阻滞完全可以提供术中满意的镇痛和肌松,能减少全麻药的用量,使患儿苏醒快且平稳舒适,并可维持术后数小时的镇痛,无任何不良反应及麻醉并发症及后遗症 ......
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