1.2 首次手术方式

    甲状腺瘤挖除术5例,甲状腺部分切除14例,甲状腺叶次全切除11例,甲状腺叶次全加峡部切除9例,甲状腺叶次全切除加不规范颈清扫6例,术后病理证实为分化型腺癌。

    1.3 再次手术方式

    甲状腺原发灶处理:全麻或颈丛阻滞麻醉下探查甲状腺,行患侧腺叶全切加峡部切除12例,甲状腺叶加峡部切除加对侧叶次全切除31例,峡部癌行峡部扩大切除2例;颈淋巴结的处理:在处理原发灶的同时,对术前临床检查、颈部B超、CT提示颈部有可疑淋巴转移行术中淋巴结病理检查、同期颈清扫27例,其中经典颈清扫8例,改良颈清扫19例,再次手术时间180～260 min,出血量300～450 ml,手术入路:侧入路21例,正中入路4例,正中入路与侧入路结合20例。

    2结果

    2.1 组织病理学

    原发灶有癌残留29例,峡部癌残留6例,复发2例,对侧癌8例,27例颈清扫中颈淋巴结转移18例,颈淋巴转移率为66.7%。

    2.2 再次手术并发症

    2例暂时性喉返神经损伤,1例为分离时牵扯误伤喉返神经及其分支,1例在入喉处分离时因气管侵犯在切除部分气管壁时电凝轻度灼伤,均3～6个月恢复,无永久性喉返神经损伤。发生率为4.44%,1例喉上神经挫伤于术后2周内恢复,无呛咳。12例甲状腺叶全切除,2例出现术后低钙抽搐,经药物处理后于3～4周好转,无永久性低钙发生,1例经典根治术,术后发生呼吸道痰阻窒息行紧急气管切开后痊愈,全组无手术死亡。

    2.3 随访

    本组45例均获随访,随访时间3～7年,平均随访5年,颈部复发2例,其中行同期改良颈清扫1例对侧叶复发,1例未行颈清扫,同侧淋巴转移。分别于术后3.5年和第5年发生,行再次手术现仍生存,1例于术后34个月死于肺及骨转移。

    3讨论

    术前、术中定性诊断困难及准确率不高,是甲状腺癌易漏诊、误诊的主要原因,甲状腺癌术前诊断缺乏特异性手段,SPECT对诊断有一定参考意义,但难以作出决定性诊断,CT尚能发现甲状腺内<0.5 cm微小病灶,亦不能提供定性诊断,穿刺细胞学的敏感性仅为54%～86%[3-4],因为部分甲状腺癌灶较小、位置较深或同时存在多个肿块,给术前穿刺细胞学检查定性定位诊断造成困难,且是否引起肿瘤扩散尚存在争议,使其应用受到限制 ......