急性坏疽性胆囊炎26例分析
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[摘要] 目的:探讨急性坏疽性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗。方法:对2001～2010年本院收治的26例急性坏疽性胆囊炎的患者资料进行回顾性分析。结果:22例患者用逆行法切除胆囊(其中5例行胆囊大部分切除术,1例患者行胆总管取石T管引流术),3例患者采用顺、逆结合法切除胆囊,1例患者行胆囊造瘘术。所有患者恢复顺利,痊愈。 结论:急性坏疽性胆囊炎多数是由结石嵌顿而引发,少数为急性非结石胆囊坏疽,多见于年老体弱患者。由于病情危急且发展快,所以,疑为急性坏疽性胆囊炎时,需要迅速做出诊断,及时手术治疗,以免延误时机导致中毒性休克、胆囊穿孔、多器官功能衰竭等严重并发症。及时的手术治疗能明显减少并发症,降低死亡率。
[关键词] 急性坏疽性胆囊炎;诊断;治疗
[中图分类号] R575.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-162-02
急性坏疽性胆囊炎(acute gangerous cholecystits)多数是由结石嵌顿而引发,部分是由急性非结石胆囊炎发展而来,多见于年老体弱患者。由于起病急、病情重发展快、病死率高等特点,如治疗不及时,往往会引发严重后果[1],所以值得普外科医师高度重视。本院2001～2010年共收治26例急性坏疽性胆囊炎患者,现总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001～2010年本院共接诊急性坏疽性胆囊炎患者26例,其中,男9例,女17例,男女之比为0.53∶1.00;年龄38～76岁,平均57岁,60岁以上14例。发病时间1～9 d,以24 h内为最多。共同临床表现为急性痛苦面容、右上腹或全腹痛、恶心、呕吐、发热(体温≥38℃),B超或CT提示胆囊肿大、张力高、壁增厚或结石嵌顿、胆囊周围可见渗出液。其中,急性胆囊炎伴结石嵌顿19例(73%),急性非结石性坏疽性胆囊炎7例(26.9%),合并胆管结石2例(7.6%),黄疸4例(15.4%),胆囊穿孔3例(11.5%),中毒性休克2例(7.6%),右上腹局限性腹膜炎18例(69.2%),弥漫性腹膜炎3例(11.5%),右上腹局部可触及肿大的胆囊5例(19.2%),腹穿15例,穿出炎性渗液9例,胆汁样脓性液3例(均为穿孔患者)。实验室检查白细胞总数及中性细胞均升高。术前误诊3例(胃穿孔1例,急性胰腺炎1例,阑尾穿孔1例),误诊率为11.5%。
1.2 方法
所有患者入院后24 h内行急诊手术,均采取右上腹直肌切口。22例用逆行法切除胆囊(其中5例行胆囊大部分切除术,1例行胆总管取石T管引流术),3例采用顺逆结合法切除胆囊,1例行胆囊造瘘术。术中发现胆囊底部穿孔1例,颈部穿孔2例,胆囊均存在部分发紫或发黑坏死,胆囊腔内液为脓性或黑绿色混浊液,腹腔可见多少不等的积液。所有患者均于右侧腹部置皮管引流5～28 d。
2 结果
本组26例患者经手术治疗后均恢复顺利,切口Ⅰ期愈合,1例中毒性休克合并急性肾衰竭患者经抢救,取得成功;1例术后5 d胆瘘,经皮管引流后痊愈;2例T管引流术后2个月拔管后恢复正常;1例胆囊穿孔患者术后半年发生粘连性肠梗阻,经保守治疗治愈,全组无死亡患者。所有患者术后胆囊送病理检查,均证实为坏疽性胆囊炎。
3 讨论
急性坏疽性胆囊炎多数是由于结石堵塞胆囊管,造成胆囊内压力升高,胆囊张力增高,血管受压导致血供障碍而引发胆囊缺血坏死,少数为非结石性胆囊坏疽(病因复杂,不十分明确,一般认为由多种原因引起的胆囊节律性收缩导致胆汁淤滞,在发病中起重要作用)。
该病为一种较为严重的急性胆囊炎,占急性胆囊炎的10%～15%,因其发病急、病情严重、进展快并多见于动脉硬化和糖尿病的中老年患者,所以一旦发作,病情迅速恶化,易出现中毒性休克、胆囊穿孔、多器官功能衰竭等严重并发症[2]。抢救不及时或处理不当往往引起死亡。本组患者60岁以上占14例,且合并高血压、冠心病、糖尿病的患者较多,说明年老体弱者是易发人群。同时,绝大部分患者在发病24 h内就诊,均有发病急、病情重的特点,但有2例在院外用抗感染、止痛药物治疗8 d以上,不见缓解故来就诊,入院时已出现休克及腹膜炎的临床表现。所有这些因素增加了诊断或救治的困难,其中3例发生误诊,但因及时手术而避免了病情的延误。
总结以上资料,笔者有以下几点体会:①接诊急性胆囊炎的患者时要在做完详细病史询问及查体后,及时完善B超、CT、心电图及生化等辅助检查,对并发症多、病情严重、右上腹肌紧张、压痛明显和B超提示结石嵌顿、胆囊明显肿大、周围有渗出液的患者,要考虑急性坏疽性胆囊炎的可能。必要时应及时会诊以明确诊断。同时,必要的腹腔穿刺也是经济、方便而有效的一种诊断手段。②确诊为急性坏疽性胆囊炎后,要做好充分的术前准备,向家属讲明手术的风险,迅速、果断地采取手术措施[3]。手术中因胆囊三角区水肿严重不好分离时,应多采取逆行法切除胆囊。三角区分离太困难时,可行胆囊大部分切除[4]。③要做好围术期危重患者的管理工作,特别要防止发生中毒性休克和多器官功能衰竭。术后要常规置皮管引流(所有患者均有50～500 ml渗出液引出)。对疑有胆管损伤或胆管周围严重水肿时,要将引流管留置较长时间,以防发生胆瘘。当患者状态太差或炎症太重难以切除时,可做胆囊造瘘术[5]。另有报道可通过内镜鼻胆管引流术进行治疗[6]。④老年患者因机能低下,应激反应迟钝,腹肌萎缩,发病时可表现为体温、血象改变不明显、腹膜炎症状、体征轻,故要防止漏诊、误诊。
[参考文献]
[1]雷丙杰.早期手术治疗老年患者急性胆囊炎58例临床分析[J].中国医药导报,2008,5(5):141-142 ......
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