非瓣膜性房颤患者运用β受体阻滞剂治疗后的血小板功能临床分析
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[摘要] 目的:观察心脏瓣膜病伴心房颤动(房颤)患者的血小板功能,以及应用β受体阻滞剂治疗的临床意义。方法:将确诊为非瓣膜性房颤患者的内皮及血小板功能进行检测,再用β受体阻滞剂对96例患者进行治疗,观察患者血栓栓塞并发症的发生及血小板功能的活化情况。结果:在2周和6周后血浆溶血磷脂酸(LPA)含量的降低幅度非常显著;治疗的96例患者有效为87例,显效为71例,显效率为73%,总有效率为91.2%,无效8例,无效率为7.7%,死亡1例,死亡率为1.1%。结论:β受体阻滞剂对患者体内血小板活化有非常显著的影响,在常规治疗房颤合并收缩性心力衰竭的前提下,用β受体阻滞剂能提高疗效,提高生存率。
[关键词] β受体阻滞剂;非瓣膜性;心房颤动;血小板功能
[中图分类号] R541.7+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-184-02
心房颤动(房颤)是常见的持续性心律失常,总发病率为1.0%～1.5%[1],且随年龄的增长而增加,超过70岁的老年患者的发病率为10%[2]。房颤的持续存在,使缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生率显著增加。2008年2月～2009年8月本院对96例非瓣膜性心房颤动患者的血小板功能和采用β受体阻滞剂治疗后的血小板活化,做了研究分析,现总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
96例非瓣膜性房颤的住院患者中,冠心病所致房颤66例,高血压性心脏病所致房颤21例,扩张型心肌病所致房颤9例,其中,男58例,女38例;年龄45～70岁,平均51.2岁;NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。所有患者均无β受体阻滞剂禁忌证[3]。
1.2 排除标准
①由于其他严重的疾病,预期生存时间<2年;②不同意入选或不同意随访者;③持续性房颤经药物或电复律后无复发;④风湿性心脏瓣膜病,经超声心动图证实;⑤人工瓣膜置换术后;⑥孤立性房颤;⑦华法林和阿司匹林过敏;⑧严重的肝、肾疾病,慢性肾功能衰竭,血清肌苷>3.0 mg/dl,转氨酶超过参考值 3倍以上;⑨需使用试验药物以外的抗血小板、抗凝药物及溶栓药物;⑩妊娠和恶性肿瘤。
1.3 方法
先测国际标准化比率(INR),初始剂量为2.0 mg/d,根据INR采用不同β受体阻滞剂的量,每次以0.5～1.0 mg 为最小单位调整,使INR 稳定在2.0～3.0,INR达到目标后每周测定1次;第1个月后,每月随访1次,半年后每 2 个月查1次,至试验结束。如遇到出血或其他可能影响INR水平的情况,随时监测凝血功能。常规随访包括病史、一般心血管系统检查、心电图、实验室检查、不良事件(终点事件、副作用)[4],由心内科和神经科医生对患者终点事件进行评价。
1.4 疗效评价体系
疗效评价标准,①主要终点事件包括:脑卒中(缺血性和出血性),除外外伤性颅内出血,判定为副作用而非终点事件;死亡。②次要终点事件包括:体循环栓塞(肢体、肾、肠系膜动脉、肺、视网膜等,必须经血管超声、血管造影、手术或活检证实);短暂性脑缺血发作(TIA);经CT或MRI证实的无症状性脑梗死,一过性黑矇、急性心肌梗死、严重出血并发症。
安全性评价指标:主要为出血,包括外伤性脑出血,胃肠道、肾脏、皮肤黏膜出血等。出血程度的分级,严重出血:为致命的,威胁生命或可能致命的出血,需要输血或手术干预治疗;轻微出血:包括明显的或隐性的胃肠道、咯血、鼻衄、肉眼血尿、皮下淤血,失血导致的贫血、中等程度的慢性失血。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0统计软件处理,计数资料采用χ2检验,计量资料x±s表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
疗效评价标准[5],显效:血浆溶血磷脂酸(LPA)含量的降低幅度非常显著;有效:血浆LPA含量的降低幅度不显著,但是有些明显;无效:血浆LPA含量的降低幅度小,或是基本无。
在2周和6周后血浆LPA含量的降低幅度非常显著;治疗的96例患者,有效为87例,有效中显效为71例,显效率为73%,总有效率为91.2%,无效8例,无效率为7.7%,死亡1例,死亡率为1.1%,死亡原因为缺血性脑卒中。
总血栓栓塞事件(缺血性卒中及体循环栓塞)19例,其中,15 例(4.5%)INR<2.0,4例(1.2%)INR为2.0～3.0,无一例患者发生血栓栓塞事件时INR>3.0。β受体阻滞剂抗凝过程,发生血栓栓塞的危险因素:年龄>75岁、卒中病史、左室射血分数(LVEF)<0.4和INR<2.0,见表1。
3 讨论
回顾性分析β受体阻滞剂,能将非瓣膜病性房颤患者脑卒中的发生率从4.5%下降到1.4%[6]。心房颤动患者选用β受体阻滞剂进行抗凝治疗,使其发生血栓栓塞的危险性降低到61%。在房颤患者卒中的预防研究(SPAF)中,β受体阻滞剂调定剂量将INR调定范围定在2.0～3.0,则主要出血事件基本与其他的抗凝药物无明显统计学差异。
LPA是近年来发现的一种对血小板和血管壁具有多种作用的磷脂类分子,由活化血小板及低密度脂蛋白在轻度氧化过程中产生和释放的,LPA在动脉粥样硬化的发生与发展、心脑梗死的发生等方面有极重要的作用,β受体阻滞剂就是基于这样的药物机制作用于患者的内皮和血小板功能的。
β受体阻滞剂,从药理作用而言,当急行给药时,由于其负性肌力作用可抑制心功能,而长期治疗(≥3个月)时,作用与急行效应相反,可改善内源性心肌功能,并减少心室容积。本组96例房颤患者,在接受常规治疗的基础上,加用β受体阻滞剂治疗,随访时间≥12个月,均比较理想,β受体阻滞剂治疗收缩性心力衰竭并改善生存预后,其作用机制可能有:①阻滞或削弱收缩性心力衰竭时交感神经释放的大量儿茶芬胺对心肌的毒性作用,延缓心肌细胞凋亡;②β受体上调,恢复交感神经系统对心力衰竭的支持作用,及对正性肌力药物的敏感性;③阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)活性,从而使外周血管扩张、减轻钠水潴留、降低心脏后负荷;④抑制心率、降低氧耗;⑤增加心肌修复过程中的能量;⑥提高室颤发生的阀值,降低猝死率;⑦降低肺毛细血管楔压、右房压力和血管阻力,提高射血分数,抑制心肌重构 ......
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