地塞米松联合环磷酰胺配合免疫球蛋白治疗寻常型天疱疮疗效观察
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[摘要] 目的:探讨地塞米松联合环磷酰胺配用免疫球蛋白治疗寻常型天疱疮的疗效。方法:收集60例经临床、病理确诊为寻常型天疱疮患者的详细资料,将其随机分为两组。治疗组予以地塞米松联合环磷酰胺配合免疫球蛋白治疗,对照组予以地塞米松联合环磷酰胺治疗,并进行临床疗效比较评估。结果:治疗组总有效率与对照组相当(P>0.05),但是激素平均用量和皮损痊愈时间,治疗组均明显优于对照组(P<0.05)。结论:地塞米松联合环磷酰胺配用免疫球蛋白治疗寻常型天疱疮疗效明显,是临床上较好的方法。
[关键词] 地塞米松;环磷酰胺;免疫球蛋白;天疱疮
[中图分类号] R758.66 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-074-02
天疱疮是最常见且较为严重的皮肤病,其死亡率为5%～15%[1]。其中寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris,PV)是最常见的天疱疮型别,临床占80% 以上,可分为黏膜为主型和皮肤黏膜型。糖皮质激素和(或)免疫抑制剂对寻常型天疱疮患者的预后有了明显改善,但由其引起的副作用也较多,严重影响患者的生存期和生活质量。因此如何用药,既能够提高疗效,又可减少副作用,是临床研究重点。本科2004年5月～2009年3月利用地塞米松联合环磷酰胺(CTX)配合免疫球蛋白治疗寻常型天疱疮疗效显著,可提高治愈率、减少激素副作用、改善预后。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均系2004年5月～2009年3月在本科住院的患者,均符合全国统编教材中天疱疮的诊断标准[2],且均经组织病理学、免疫病理学检查确诊。治疗组30例,男16例,女14例;年龄25～60岁,平均40岁;病史1个月～2年,平均12个月。对照组30例,男15例,女15例;年龄23～61岁,平均42岁,病史1.5个月～2年,平均13个月。初发部位:治疗组口腔黏膜9例、头面部6例、背部5例、上肢4例、躯干3例、枕与肘3例,对照组口腔黏膜8例、头面部7例、背部6例、上肢3例、躯干4例、枕与肘2例。根据皮疹范围参照朱学骏等[3]的分类标准,将患者分为轻、中、重症3类治疗组。其中,治疗组轻16例,中9例,重5例;对照组轻15例,中8例,重7例。两组患者年龄、性别、病情、病程及皮损部位进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
1.2.1 地塞米松的用法激素初始剂量的选择:根据皮损严重程度及范围、既往激素用量确定初始量,初始轻症用地塞米松6 mg/d,中症9.0～10.5 mg/d,重症13.5～15.0 mg/d,静脉给药。用药后5 d如有新的水疱发生及糜烂渗出性皮损未好转,则在此基础上加用原剂量的50%。
1.2.2 免疫抑制剂的用法环磷酰胺200 mg+0.9%氯化钠溶液250 ml静滴,每日1次,嘱患者静滴CTX前半小时饮水500～1 000 ml,连续使用5 d为1个疗程,间隔5 d,再冲击1个疗程,共冲击6个疗程。
1.2.3 免疫球蛋白用法一般剂量为200～400 mg/(kg·d),静脉给药,连用3～5 d后,间歇1个月,此为1个疗程,可连用3个疗程。
1.2.4 治疗组和对照组的用法治疗组是地塞米松联合环磷酰胺配合免疫球蛋白治疗,对照组是用地塞米松联合环磷酰胺治疗。两组治疗前均进行血、尿常规和肝、肾功能检查。治疗过程中注意观察:原水疱、糜烂面吸收情况,有无新水疱出现;尿性状;血、尿常规及肝、肾功能恢复情况,糖尿病、高血压、皮损感染的同时给予对症治疗。病情控制后激素逐渐减量至泼尼松维持治疗。
1.3 观察指标及疗效标准
1.3.1 评价近期疗效观察指标出院前进行,内容包括:近期痊愈,近期未愈,激素平均用量,皮损近期痊愈时间。近期痊愈:皮损全部消退,无新皮损出现;近期未愈:皮损未全部消退,有新皮损出现;激素用量:取平均用量(mg/d);治疗时间评估:皮损达到近期痊愈所用时间(d)[4]。
1.3.2 临床疗效按四级进行判定痊愈:皮损消退并已停用糖皮质激素;基本治愈:仍有个别皮损未退,糖皮质激素维持量相当于泼尼松量<10 mg/d;有效:病情较初发时好转,但仍有少量皮损,维持量>1 mg/d;无效:糖皮质激素相当于泼尼松量>80 mg/d,治疗时间超过 3周,皮损仍未能控制者[5]。5 mg泼尼松量=0.75 mg地塞米松。
1.4 统计学方法
应用SPSS 14.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 近期观察指标
治疗组的平均激素使用量明显少于对照组,治疗组患者皮损近期痊愈平均时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 临床疗效
两组总有效率(痊愈率+基本治愈率+有效率)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。故加用免疫球蛋白后对治疗的总有效率影响不大。见表2。
2.3 不良反应
不良反应有出血性膀胱炎,骨髓抑制,肝脏损害,胃肠道反应重。有高血压、糖尿病征象、口腔真菌、白细胞减少、感染、视力减退、带状疱疹等。
3 讨论
天疱疮是一种慢性、复发性、严重性自身免疫性大疱性皮肤病,主要侵及皮肤和黏膜,中老年多发。皮质内固醇激素为目前治疗本病的首选药。制定天疱疮的治疗方案主要基于两点:尽可能减少糖皮质激素的副作用;使病情获得长期临床缓解[6]。20世纪60年代后期开始联合应用免疫抑制剂,使病死率下降到目前的5%～15%[1]。环磷酰胺能抑制细胞增殖,非特异性杀伤抗原敏感的小淋巴细胞,对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。其疗效确切且有长期临床应用经验,是天疱疮急性期激素联用免疫抑制剂的首选。目前系统应用糖皮质激素仍是天疱疮的主要治疗方案。
免疫抑制剂在治疗中具有重要意义,对一些重症患者,加用免疫抑制剂,可以不增加激素的用量而控制病情。在使用糖皮质激素过程中容易出现多种并发症,尤其是继发感染,如何预防各种并发症尤其是预防继发感染尤为重要。
人免疫球蛋白是从健康人混合血浆中获得的,静脉内免疫球蛋白注射(IVIG)可中和血清中的自身抗体,并提高机体免疫力。静脉内注射免疫球蛋白具有广泛的免疫调节活性,可以通过阻断巨噬细胞上的Fc受体,抑制巨噬细胞对活化的补体成分的吞噬,调节细胞因子和细胞因子拮抗剂,中和循环抗体等而发挥作用,同时还具有抗细菌、抗病毒的作用。此疗法起效快,抑制自身免疫的同时还可抗感染。所以IVIG是治疗天疱疮比较安全有效的方法,特别是对于常规治疗无效的重症患者。本法适用于对常规皮质类固醇激素与免疫抑制剂难以控制的且出现严重不良反应的患者,加用免疫球蛋白可使原来抵抗治疗的皮损迅速改善,皮质类固醇激素的用量得以迅速递减,减轻皮质类固醇激素的毒副作用 ......
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