硬膜外阻滞无痛分娩对剖宫产率和哺乳的影响
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[摘要] 目的:观察硬膜外阻滞对产程时间、剖腹产及哺乳的影响。方法:将183例初产妇随机分为无痛分娩组和自然分娩组,无痛分娩组92例,接受硬膜外阻滞无痛分娩;自然分娩组91例,未实施镇痛措施。结果:两组产妇第一产程时间相当(t=0.885,P=0.377),第二产程无痛分娩组时间稍微延长(t=3.299,P=0.001),两组产妇第三产程时间也相当(t=1.353,P=0.178)。无痛分娩组和自然分娩组剖宫产率分别为18.48%和20.88%(χ2=0.167,P=0.683)。血清泌乳素水平在产后5 min(t=0.230,P=0.814)、24 h(t=0.154,P=0.878)、48 h(t=0.221,P=0.826)均相当,两组产妇乳汁不足发生率也相当(χ2=0.047,P=0.828)。结论:硬膜外阻滞无痛分娩可能轻微延长第二产程的产程时间,但对剖宫产及哺乳情况无影响。
[关键词] 无痛分娩;硬膜外阻滞;剖宫产率;哺乳
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-078-02
分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈疼痛,剧烈的疼痛会对产妇的心理造成不良影响,可引起产妇情绪紧张、焦虑烦躁、进食减少等一系列反应,因担心剧烈疼痛而导致剖宫产率上升。越来越多的孕妇对分娩提出了更高的要求,除了确保母婴安全,还要求无痛分娩[1]。无痛分娩能够明显减轻疼痛,提高孕妇对分娩的满意率。然而无痛分娩对母婴是否存在不良影响,仍有一定的分歧。问题的焦点有:是否会增加剖宫产率;是否会造成哺乳困难[2]。本文观察无痛分娩中应用最多的硬膜外阻滞对产程时间、剖腹产及哺乳的影响,为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1～12月本院分娩的产妇为研究对象。所有产妇均为头位、单胎、初产妇、孕周≥37周,产科检查认为可以阴道分娩的产妇,并排除:①有产科合并症或并发症者;②有麻醉禁忌证者;③不愿意接受阴道分娩者。入选产妇共183例,平均年龄(27.1±3.9)岁,平均孕周(39±2)周。
1.2 分组与镇痛措施
将183例产妇随机分为无痛分娩组92例和自然分娩组91例。两组产妇在年龄和孕周时间等方面水平相当。无痛分娩组在宫口开大3 cm时,取第2～3腰椎为穿刺点行硬膜外穿刺,向头侧置管3～4 cm,注入试验剂量1%利多卡因4 ml,观察5 min,确认无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后,再注入4 ml。阻滞平面保持T10～S5,待宫口开全后即停止注药。全程平均用药3～4次,共12～16 ml。自然分娩组产妇产程中未实施镇痛措施。
1.3 评价方法
①产程时间及剖腹产率;②放免法测定产后5 min、24 h、48 h血清泌乳素(PRL)值及观察产妇乳汁不足的比例,产后72 h无乳汁分泌或少量乳汁及下乳感不明显,为乳汁分泌不足。
1.4 统计学方法
连续变量以(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。统计软件为SPSS 15.0。
2 结果
2.1 产妇产程进展情况及剖腹产率
第一产程无痛分娩组平均时间比自然分娩组略长,但两组比较,差异无统计学意义;第二产程无痛分娩组平均时间长于自然分娩组,两组比较,差异有统计学意义;而第三产程无痛分娩组平均时间比自然分娩组略短,而两组比较,差异无统计学意义。无痛分娩组和自然分娩组剖宫产率分别为18.48%和20.88%,两组比较,差异无统计学意义。见表1。无痛分娩组17例剖宫产患者中无一例因第二产程延长而采取剖宫产术。
2.2 PRL检测及产妇乳汁分泌情况
产后24 h的PRL水平较产后5 min有所升高,在产后48 h又稍有回落,而在这3个时间点两组间的PRL水平的比较,差异无统计学意义。在无痛分娩组,10例存在乳汁不足;而在自然分娩组,9例乳汁不足,两组乳汁不足发生率相当,差异无统计学意义。见表2。
3 讨论
大量研究[3-4]已经证实,无痛分娩可以有效减轻产妇的疼痛感,但对新生儿的Apgar评分无影响。本研究评价硬膜外阻滞无痛分娩对产程时间、剖腹产率及哺乳的影响。
3.1 硬膜外阻滞无痛分娩对产程时间和剖宫产率的影响
Zimmer EZ等[5]认为硬膜外阻滞无痛分娩会导致产程的延长,无助于自然分娩,从而增加剖宫产的可能。本组研究发现经利多卡因硬膜外阻滞后,虽然第一产程和第三产程时间无明显改变外,第二产程则会轻微延长。但两组间的剖宫产率比较后显示,两组水平相当,第二产程的延长没有增加剖宫产发生的机会。Fung BK等[6]比较了进行硬膜外无痛分娩与未进行无痛分娩的产妇的剖腹产率,结果显示,硬膜外组的剖宫产比率为11.1%,而未进行无痛分娩组为16.2%,差异无统计学意义,结果和本研究相似。而ST Fogel等[7]研究,虽然发现无痛分娩与剖宫产率增加有关,但其认为无痛分娩不是导致剖宫产率增加的原因。而国内冯世香等[8]研究则发现,无痛分娩不仅不会增加剖腹产率,反而可以使剖宫产率由原来的15.28%下降到12.18%。
3.2 对哺乳的影响
产后PRL主要依靠早期有效的吸吮,刺激乳头和乳腺交感神经纤维,经第4～6肋间神经传递,由脊髓上行达丘脑下部,兴奋垂体前叶PRL细胞所产生,再经血液循环至乳房,作用于腺细胞促使乳汁分泌和合成。而硬膜外阻滞镇痛主要是阻断胸第10～12及腰第2～4节段的交感神经的痛觉传递,所以对吸吮泌乳反射不会造成明显影响。但Daniel W Skupski等[9]认为由于硬膜外麻醉神经阻滞的弥散作用,也可能对母乳喂养有一定的负面影响。而本研究通过放免法测定产后5 min、24 h、48 h的PRL含量则发现,该3个时间点PRL浓度组间均无差异,且比较乳汁分泌情况发现,两组乳汁不足发生率分别为18.48%和20.88%,差异无统计学意义。硬膜外阻滞镇痛对哺乳无影响。
无痛分娩可以有效地减轻产妇的疼痛感,但对新生儿的Apgar评分无影响。而本研究也发现虽然硬膜外阻滞无痛分娩,可能轻微延长第二产程产程时间,但对剖宫产率及产妇的哺乳情况均无影响。因此,笔者认为无痛分娩应该成为产妇常规的镇痛分娩方式,从而进一步提高产妇的分娩满意率。
[参考文献]
[1]Van de Velde M.Modern neuraxial labor analgesia:options for initiation,maintenance and drug selection[J].Periodicum Biologorum,2009,111(2):171-185.
[2]林雪梅,王泉云.无痛分娩临床应用进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2002,23(3):150-152. ......
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