宫腔纱条填塞加双侧子宫动脉栓塞30例临床分析
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2010年6月25日
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[摘要] 目的:探讨宫腔纱条填塞加双侧子宫动脉栓塞治疗剖宫产大出血的疗效并与单纯进行宫腔纱条填塞方法进行比较。方法:采用回顾性资料分析方法,将2007年8月～2009年2月在本院进行治疗的30例剖宫产术中大出血患者(出血量≥1 000 ml)分为两组,A组用传统方法行宫腔填塞纱条止血,B组则采用宫腔填塞纱条止血加双侧子宫动脉栓塞治疗止血,然后观察两组的止血效果以及在保留子宫方面的效果。结果:B组16例止血效果满意,而且全部保留了子宫,A组止血效果明显差于B组,有2例行子宫切除术,有效率为85.7%。结论:宫腔纱条填塞加双侧子宫动脉栓塞是治疗剖宫产术中大出血的有效方法,具有方法简单、止血彻底、保留子宫的优点。
[关键词] 宫腔填塞纱条;双侧子宫动脉栓塞;产后出血;保留子宫
[中图分类号] R719.9+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-175-02
剖宫产大出血是产科严重并发症之一,严重危害着产妇的生命安全,成为产妇死亡的主要原因之一[1]。而出血原因以宫缩乏力性出血为主。止血方式的选择直接影响止血效果,本院在剖宫产手术中对严重大出血患者,在使用缩宫素、米索前列醇及按摩子宫无效后,在输血、输液的情况下宫腔纱条填塞加双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血取得了满意效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年8月～2009年2月期间在本院采用剖宫产进行分娩后有大出血现象并且经保守治疗无效的产妇共30例,患者年龄22～34岁,平均25.6岁。孕次1～7次,平均3.1次,初产妇18例,经产妇12例,孕周29～40周。产前检查次数0～6次,平均2.8次,其中从未进行产前检查的5例。这些患者的术中出血原因是子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血,其原发疾病为胎盘前置,占出血患者总数的36.7%(11/30);其次为单纯子宫收缩乏力,占出血总数的60.0%(18/30);另1例为胎盘粘连导致大出血。这些患者的统计出血量最多达3 500 ml,出血量均≥1 000 ml,输血400～2 800 ml。此30例均因剖宫产术中出血凶猛,在使用缩宫素、米索前列醇及按摩子宫无效后,立即行宫腔纱条填塞和宫腔纱条填塞加双侧子宫动脉栓塞两种方法进行止血。
1.2 方法
1.2.1 宫腔纱条填塞的方法双手按压宫体以固定子宫,可减少子宫出血,术者于子宫下段切口处用宽7～8 cm,长1.5 m的4层纱布条,经0.9%NaCl溶液及甲硝唑溶液浸湿后挤干,用卵圆钳钳夹纱条一端,由宫底部开始左右折叠塞紧整个宫体部位,取纱条另一端从宫颈塞入阴道3～4 cm。按上述方法从宫颈口周围继续填塞纱条至整个宫腔填满填紧。将上下段多余纱条剪去,用丝线牢固缝合纱条断端,观察1～2 min确认宫腔内无活动性渗血,小心常规缝合子宫切口。术后静脉滴注缩宫素加强宫缩,并应用二联抗生素预防感染。腹壁伤口腹带加压,包扎止血,密切观察患者生命体征、阴道流血情况及宫底高度。若出现阴道流血多或宫底上升,随时取纱,于24 h左右,在备血、静脉滴注缩宫素情况下常规消毒外阴阴道,缓慢抽出纱条。
1.2.2 宫腔塞纱加子宫动脉栓塞(UAE)方法这种方法是在宫腔塞纱的基础上局部麻醉,采用Seldingers插管技术经皮右侧股动脉穿刺。置入 5 F Cobra导管经髂外动脉、 腹主动脉至左侧髂内动脉,用76%泛影葡胺进行造影,摄取 DSA(血管数字减影术)影像,再超选择插入左侧子宫动脉远端。在5 F导管内放入微导管,再插入子宫动脉内。确诊导管已插入左侧子宫动脉后,先灌注舒氨西林1.5 g,栓塞前30 min肌注地西泮10 mg,再在透视下注入PVA颗粒(大小为355～500 μm)。栓塞子宫动脉,并行DSA造影,证实子宫动脉血液已完全阻断。随后以成襻技术完成右侧子宫动脉插管。其余步骤同前。术毕拔出导管,局部压迫包扎。
1.3统计学方法
经SPSS12.0进行统计学分析,采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
B组16例止血效果满意,全部保留了子宫,A组14例中12例止血效果也比较满意,但是有2例继续出血,保守治疗无效,行子宫切除术,有效率为85.7%。30例患者全部抢救成功,均获治愈,无一例死亡。术后无感染及并发症发生,产后42 d 复查均恢复正常。两组在止血成功率方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),但是在保留子宫上,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 宫缩乏力性出血是产后出血的主要原因
导致大出血的因素很多,比如产程的延长、子宫过度膨胀等,但是剖宫产也是不可忽略的因素之一,本组中的大出血都是剖宫产后出现的[2]。笔者发现宫缩乏力性大出血出血多,比产道裂伤缓慢但是出血量较多,很容易导致产妇失血性休克,产后出血患者一旦发现休克,则需要采用有效的止血方案。对宫缩乏力性出血的治疗,传统方法是宫腔纱条填塞,此法的优点是止血迅速,被大多数医院采用,但是在临床上一个很大的缺点就是在保留子宫方面的优势不明显,在本组14例用此法止血的患者中就有2例无法保留子宫,这对妇女来说伤害是非常大的,所以现在用宫腔塞纱加子宫动脉栓塞(UAE)方法进行治疗,效果比较明显,在保留子宫方面优于传统疗法。
3.2 产后出血预防
对宫缩乏力产后出血,防治是关键。第一产程避免产妇过度疲劳,注意水分及营养的补充,防止产程过长,酌情使用镇静剂及宫缩剂,及时处理异常产程。第二产程,及时娩出胎儿。第三产程及时应用宫缩剂,加强产后及术后观察,尤其是2 h内,定时按摩宫底,及时排空膀胱,防止宫腔积血。还有就是做好孕前保健,少做宫腔操作等。
3.3 子宫或髂内动脉栓塞
随着介入放射医学的发展,血管介入技术已为妇产科广泛应用,其对难以控制的子宫大出血,能通过股动脉穿刺快速注入全血扩充血容量,又能插管进行造影及栓塞,有效地控制出血,保留子宫,代替了髂内动脉结扎术。盆腔动脉栓塞技术具有操作相对简单、手术时间短、止血快、疗效稳定、并发症少、可保留子宫等优点[3]。栓塞后较好的侧支循环不影响子宫、卵巢的血供,明胶海绵于术后14～19 d可以吸收,3个月后完全吸收,使被栓塞的血管再通,不影响今后的生育功能。本研究发现经过盆腔动脉栓塞治疗的16例患者全部有效地控制了产后大出血,然而介入放射科的特殊设备限制了他的广泛使用,近年来国内外文献报道,盆腔动脉栓塞技术在治疗顽固性产后出血方面具有很高的临床意义,为顽固性产后出血的年轻患者保留子宫提供了一条崭新的途径,有着广阔的前景[4] ......
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