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编号:12028734
足月妊娠头先露胎膜早破152例分娩方法分析
http://www.100md.com 2010年6月25日
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    参见附件(1330KB,2页)。

     [摘要] 目的:探讨足月妊娠胎膜早破的分娩方法以及积极引产与期待疗法对母儿分娩结局的影响。方法:选择本院152例孕龄≥37周的胎膜早破的孕妇,将其随机分为两组,实验组84例,破膜后积极给予缩宫素静脉点滴引产;对照组68例,给予期待疗法后缩宫素静脉点滴引产。结果:实验组可使母婴感染疾病风险下降,与对照组比较,差异有统计学意义。两组剖宫产率相近,差异无统计学意义。结论:对于单胎、足月、胎膜早破者,如果无妊娠并发症及头盆不称,积极引产,可以减少产生感染相关疾病的风险,改善母婴分娩结局。

    [关键词] 足月妊娠;胎膜早破;引产时机;积极引产;分娩结局

    [中图分类号] R714.43+3[文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2010)06(c)-179-02

    胎膜早破是产科最常见的并发症,其发病率近年有增加倾向。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染[1]。其风险的增加与从胎膜破裂到分娩的时间成比例。而对足月妊娠胎膜早破的引产时机的选择,目前观点不一。美国的胎膜早破处理指南中建议不必等待,应立即引产;而国内人卫版七年制妇产科学(2005版)提出观察24 h后若未临产再引产。为探讨头位足月妊娠胎膜早破的积极引产与期待疗法对母儿结局的影响,笔者对本院收治的152例头位足月妊娠胎膜早破孕妇的临床资料进行回顾性分析,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2006 年7月~2009 年12 月在本院住院分娩发生胎膜早破的孕妇(孕龄37~42周,胎儿体重≥2 500 g,年龄24~35 岁)152例为研究对象,所有研究对象均为单胎、头先露、无剖宫产史、无其他产科并发症、无绝对性头盆不称者,另外排除对象包括:胎儿宫内窘迫、宫内感染以及由于社会因素坚决要求剖宫产者。随机分为两组,实验组84例:破膜后12 h若未临产给予小剂量缩宫素静脉滴注引产。对照组68例:观察至破膜后24 h,若未临产再给予缩宫素引产。两组均于破膜12 h后给予抗生素预防感染。两组年龄、孕周、胎位比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

    1.2 胎膜早破的诊断标准

    临产前胎膜破裂称为胎膜早破,孕妇诉有多量阴道流液而无腹痛等其他产兆,用阴道窥器见阴道后穹隆有羊水积聚或见羊水自宫口流出,石蕊试纸测试羊水偏碱性,或阴道液干燥片检查有羊齿状结晶可确诊[1]。

    1.3 方法

    将孕37~42周的头先露胎膜早破的积极引产组与对照组的母儿情况进行对比分析。

    1.4 统计学方法

    数据采用χ2 检验和t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 产妇结局

    两组孕妇的年龄、孕次、产次及胎膜早破时的孕周等临床特征差异无统计学意义(P>0.05),两组产妇在从破膜到分娩平均时间、发生产褥感染的概率、产后出血方面比较,差异有统计学意义(P<0.05);实验组产妇剖宫产19例(22.6%),观察组剖宫产16例(23.5%),两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

    2.2 新生儿结局

    两组新生儿评分8~10 分、≤7 分,平均新生儿体重比较,差异无统计学意义(P>0.05),实验组新生儿感染8例(9.5%)、对照组新生儿感染 19例(27.9%), 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无围生儿死亡。见表2。

    3讨论

    胎膜早破是威胁母婴健康的常见并发症,人们早已发现感染是胎膜早破的一个非常重要的病因,它与胎膜早破互为因果,感染是胎膜早破的主要原因,而胎膜早破又加重了宫内感染[2]。

    胎膜早破对产妇结局的影响:胎膜早破后病原菌可直接经生殖道上行,随着胎膜早破潜伏期(指破膜到产程开始的间隔时间)延长,羊水细菌阳性率增高,且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性,是孕妇产前、产时感染以及产褥感染的常见原因。胎膜破裂后,宫腔与羊膜腔部分直接相通,污染的高毒力的含致病菌的羊水,可经子宫血窦进入母体血液循环导致产后发热、子宫内膜炎,甚至菌血症、败血症等,严重影响孕产妇的生命和健康[3]。胎膜早破引起宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血,同时可致胎盘粘连,产后需要进行剥离、钳刮等手术操作取出滞留的胎盘、胎膜,从而也增加了感染及产后出血的机会[4]。本研究中实验组产妇与对照组产妇比较,因为大大缩短了胎膜破裂到分娩的时间,使产褥感染率、产后出血率降低。用小剂量缩宫素引产更安全,避免了用米索前列醇引产过程中,因诱发宫缩可造成宫缩过强而致宫颈不能相应扩张导致引产失败,而且能做到因人而异地调整合适的缩宫素浓度,达到最有效的宫缩。两组比较,积极引产干预的实验组并不会增加剖宫产率,但在临床工作中,常常遇到相当部分足月头先露胎膜早破孕妇若24 h后仍未临产,都坚决要求剖宫产而不愿意进行引产,也造成了社会因素所致的剖宫产率的上升。

    胎膜早破对胎婴结局的影响:胎膜早破易导致早产、胎儿宫内感染及窘迫、新生儿感染,可导致脐带脱垂使围生儿死亡率增高。胎膜早破如发生感染,产妇出现高热,则宫腔内温度随之上升,一般宫腔内温度较孕妇体温高1.0~1.5℃,此时胎儿处在高温环境中,散热困难,可发生心动过速,心率加快,严重时致胎儿窘迫甚至胎死宫内;胎膜破裂后羊水流失,宫内羊水过少,失去了缓冲作用,使宫壁紧裹胎体、胎盘,也易造成脐带受压;宫缩不协调,产程延长等均可造成胎儿宫内缺氧窘迫,严重者可致胎死宫内,宫壁紧裹胎体,导致宫缩不协调,阻碍分娩机转,形成胎头位置异常,使手术产率增加[5]。胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎时,常引起胎儿及新生儿感染,表现为肺炎、败血症。Murphy 报道绒毛膜羊膜炎与脑瘫之间亦有关系,脑瘫的发生率与绒毛膜羊膜炎和母体感染相关。而且,在胎膜早破的期待处理中,脐带脱垂的风险也增大。本对照组中即有2例是因脐带脱垂而致新生儿重度窒息。对足月妊娠,胎儿已经成熟,本研究152例研究对象中,新生儿评分、平均新生儿体重无显著性差异,而实验组新生儿感染率较对照组明显减少。

    综上所述,胎膜早破对母儿最严重的并发症在于感染,破膜时间越长感染的风险越大,若破膜超过24 h以上,感染率增加5~10倍[1],因此为了防治感染, 足月胎膜早破最基本的处理原则是尽早终止妊娠,应争取在破膜24 h之内终止分娩,而选择引产时机是关键。研究证实,通常在足月胎膜早破后24 h内开始自然产程,其中79%的孕妇在12 h内自然分娩。故本研究组选择观察12 h后再行引产,也避免了因过早的人工干预而导致的母婴不良结局。本文结果表明,对于无妊娠并发症及头盆不称的足月胎膜早破者,在观察至12 h积极予缩宫素静脉点滴引产,与期待至24 h相比,减少了感染相关疾病的发生,改善了母婴分娩结局,并且不会增加剖宫产率,是一种值得推荐的方法 ......

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