不同手术方法治疗胸腰段骨折脱位并截瘫的临床疗效比较(2)
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2010年10月25日
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2.2 神经系统恢复情况
术后所有患者无一例发生神经功能障碍加重。采用Ridit分析，经5种术式治疗的患者术后神经功能均明显好转(P<0.05) (表2)，除Frankel A级恢复率为25%(16/64)，效果较差外，其他级别患者神经功能均有1～3级的恢复；其中前路手术恢复60例(88%)，后路手术恢复130例(76%)，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。膀胱括约肌功能恢复3～5级的患者有101例，Frankel A、B级患者无一例恢复膀胱功能。神经功能恢复最早的为术后24 h，最迟的为术后1年。
2.3 影像学变化
所有患者椎体脱位均全部或基本复位。前路手术由于椎体大部分切除和钢板固定的原因未予测量，但骨折椎体上下间隙的高度基本恢复正常；后路手术的椎体高度由术前压缩49%恢复至15%，复原率为69%。椎管受累：前路手术术前椎管受压情况于术后均恢复甚至超过正常；后路Harrington、Dick和RF、Luque术式术后椎管受压分别减小至13.1%、11.3%和14.2%，较术前(表1)明显恢复，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但3种术式之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；前后路术式之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在后突角的矫正方面，5种术式手术前后比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但各术式之间差异则无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
对于胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者行早期手术复位、减压，并同时辅以坚强可靠的内固定有助于脊柱生物力学稳定性的恢复、损伤脊髓的恢复以及可防止脊髓继发性损害的发生。目前对于胸腰椎骨折并截瘫患者手术时机的选择尚存有争议[4-6]。多数学者认为脊椎骨折后因截瘫症状进行性加重宜尽早急诊减压，而对于非进行性加重的不全瘫或完全性截瘫患者可延迟数日待水肿消退后限期手术。虽然Clohisy JC等[6]认为伤后48 h内手术有助于神经的恢复，但目前尚无充分的证据表明急诊与限期手术对损伤脊髓神经障碍的恢复有何相关性。本组与多数同道研究结果一致，手术均于伤后数日施行(平均6.5 d)，术后神经功能障碍非但未见恶化，且不全瘫患者术后均有不同程度神经功能的改善，故笔者认为手术时机在伤后不宜过长也不宜过短，手术最佳时机宜在伤后3～7 d内。伤后至手术时间过长则骨折复位较为困难，畸形纠正与间接椎管减压不理想，达不到预期所应达到的效果，对术后腰背部及下肢疼痛的改善以及神经功能的恢复不利；过短则脊髓水肿尚未消退，且全身状态也尚未得到充分地调整，此时手术会使脊髓的损伤加重，外伤应激状态加之手术的创伤会导致术中及术后并发症的增多[7-9]。
对于胸腰椎骨折，目前手术方式主要分为前路与后路两大类，两种手术途径各有优缺点。Schnee CS等 [4]认为对于椎体压缩和椎管受压大于40%、后凸畸形大于15°、且后柱稳定的患者，无论伴或不伴脊髓损伤均宜行前路手术；而若椎体压缩和椎管受压小于40%时则为后路手术的适应证；且其认为前路手术在术后脊髓损伤的恢复及椎体畸形的矫正方面均优于后路手术。Okuyama K等[10]则提出不稳定的胸腰椎骨折即使无脊髓损伤也应实施手术治疗，并认为前路手术复位较为可靠，且固定牢固，有利于患者的早期康复，其提倡施行前路手术。本研究患者中施行前路手术的患者损伤神经的功能恢复明显优于后路，但于畸形矫正方面则无明显差别。笔者认为前、后路手术的选择不依赖于椎体后凸角的大小和椎管受压的程度，而主要取决于脊髓损伤受压的部位以及脊柱生物力学破坏的程度，具体适应证应是不全瘫患者且CT证实脊髓前方受压时宜施行前路手术；当患者脊柱前、中柱完全破坏及晚期瘫或陈旧性爆裂骨折，后凸伴神经功能障碍及前路减压不彻底时也宜积极采用前路手术行前方减压。前路手术直接，对运动单位的解剖破坏小，同时可行侧方融合，融合距离较短。但对于脊柱后柱受到破坏，骨块从后方突入椎管的患者，则宜行后路手术，固定后柱。若患者发生了3柱同时损伤，则可根据损伤的程度酌情施行前后路联合手术或后路Dick钉或RF系统固定3柱。对于脊髓严重损伤，Frankel A级的患者是否宜手术应根据MRI检查和脊柱稳定性来综合判定，若MRI提示脊髓横断或严重变性，而脊柱尚稳定者可不予手术；若脊柱严重不稳定，为便于日后生活以及为患者提供恢复的机会，也可考虑行减压和相应的固定手术。本组脊髓损伤多在圆锥或圆锥以下的Frankel A患者的恢复率为25%。
手术内固定物的选择应取决于手术途径和脊柱生物力学稳定性重建的需要。前路手术内固定物主要有Kaneta装置和钢板类，后路手术内固定物主要有棒系统和椎弓根螺钉系统。前路Kaneta装置和钢板尤其适用于单一椎体的爆裂骨折，椎间方柱植骨与前路内固定物一期良好地重建了前中柱的稳定性[4,11-12]。在前路内固定物中对于T11~12骨折Armstrong钢板较为常用，因Kaneta装置的螺棍在此可影响膈肌活动，不宜选用；而对于L1以下的骨折二者均可选用。后路棒系统(Luque和Harrington)因固定节段长，影响椎体的活动，达不到三柱固定，且暴露范围较大、出血较多，仅适用于多节段或跳跃型骨折脱位的患者；螺钉系统固定节段较短，既可使脊柱达到三柱固定，又不至于影响椎体的活动，适应证较为广泛，且临床疗效较好。本文研究结果表明虽然行前路固定时耗时较长，出血较多，但其在平均住院日以及术后并发症方面未见增多，且由于减压彻底，椎管恢复完全，术后神经功能的恢复明显优于后路手术。
[参考文献]
[1]Denis F. The three-column spine and its signification in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(4):817-818.
[2]Frankel HL,Hancock DO,Hyslope, et al.The value of posterior reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(6):179-180.
[3]Cobb JR.Outline for the study of scoliosis, instructional course lecture[J].American Academy of Orthopaedic Surgeons,1948,5(7):261-263.
[4]Schnce CS,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operation with and without neurological deficit[J].J Neurofugery,2007,86(6):48-55.
[5]吕实川,苏伟,刘思荣,等 ......
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