抗菌药物耐药性预防及合理使用
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2010年10月25日
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[摘要] 抗菌药物在临床的不合理使用，不仅增加了患者的经济负担，还引发了很多药物不良反应，增加了耐药菌的产生，因此合理使用抗菌药物，控制耐药菌的产生显得尤为重要。
[关键词] 抗菌药物；合理使用；耐药性
[中图分类号] R969.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2010)10(c)-187-02
自20世纪20年代青霉素应用到临床以来，各种抗菌药物不断被发现并合成，抗菌药物的发现和应用，使很多感染性疾病患者重获生命。但在近几十年里，随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物滥用现象越来越突出，耐药菌不断出现。为减少和避免这种现象的发生，这就需要我们在临床中合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
1 根据药敏试验结果选用抗菌药物
每一种感染性疾病可能由不同致病菌引起，所以应根据具体的疾病，取血、尿、痰、脓液、脑脊液等检查病原菌并做药敏测定，每一种细菌对不同的抗菌药物敏感性是不一样的，如在对186株金黄色葡萄球菌药敏试验中[1]，万古霉素100%敏感，未发现耐药；其中耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MRSA)对青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟均100%耐药。在临床中如不能及时检出病原菌和进行药敏试验的，也可以根据临床用药经验和感染部位先选用抗菌药物，对严重或混合感染应首选广谱杀菌类抗菌药物进行治疗，然后再根据疗效、细菌培养和药敏结果，及时调整治疗方案。
2 依据抗菌药物的特点选择抗菌药
2.1 根据抗菌药物的抗菌谱选择药物
耐酶青霉素类如苯唑西林、氯唑西林等可用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染，广谱青霉素类如氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌作用，但对革兰阳性菌的作用不及青霉素，而氨苄西林对肠球菌的作用则比青霉素强。再如头孢菌素，第1代头孢菌素由于对革兰阴性杆菌作用差，一般不作为革兰阴性菌感染的经验用药；第1代和第2代头孢菌素对革兰阳性菌作用优于第3代头孢菌素，但对革兰阴性杆菌的作用不及第3代头孢菌素。第2代头孢菌素对铜绿假单胞菌无效，而第3代头孢菌素则对铜绿假单胞菌有效，在第3代头孢菌素中又以头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强。第4代头孢菌素对绝大多数的革兰阳性菌及革兰阴性菌均有很强的杀菌作用，包括产β-内酰胺酶耐药菌株及铜绿假单胞菌。
2.2 根据抗菌药物的体内分布特点选择抗菌药
在血液供应丰富的组织，抗菌药物一般浓度较高，这些组织的感染一般较易控制；而在血供差的组织如骨、前列腺和脑脊液中则较低，不易达到杀菌或抑菌浓度。因此在选用的抗菌药物对病原菌敏感的前提下，应结合抗菌药物在体内的分布特点选择药物，如克林霉素、林可霉素、环丙沙星及左氧氟沙星等在骨骼组织中可达较高浓度，故在治疗骨感染时可根据病原菌的敏感情况，选用上述在骨中浓度高的抗菌药物；氟喹诺酮类、红霉素及四环素等在前列腺中可达较高浓度，故细菌性前列腺炎可根据病原菌选用上述药物；氯霉素、磺胺类药物、利福平、异烟肼、甲硝唑、替硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶等较易透过正常血-脑屏障进入脑脊液中，在脑炎发生时头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、青霉素等也可透过血-脑屏障进入脑脊液，在脑脊液中达到有效浓度，因此上述药物可作为颅内感染的选用药物。
3 根据药物的代谢特点合理给药
为了保证抗菌药物给药期间在体内保持有效血药浓度，发挥最大的抗菌效果，减少耐药菌的产生，应根据药物代谢动力学的特点选择合适的给药间隔。对时间依赖性抗生素，如β-内酰胺类抗菌药物、克林霉素等应一日内多次给药；对浓度依赖性抗生素，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多为一日剂量一次给药；对时间依赖性弱且半衰期较长或抗菌活性持续时间较长的药物，如头孢曲松、头孢尼西钠和阿奇霉素等可选择一日一次给药。
4 依据患者的生理病理特点选择抗菌药物
临床上对于老年人、小儿、孕妇和哺乳期妇女，应尽量选用β-内酰胺类药物；氨基糖苷类药物对耳、肾有损害，应避免在小儿、孕妇和哺乳期妇女中使用，老年人使用也应减量；氟喹诺酮类药物可影响幼年动物的软骨生长，因此小儿、孕妇和哺乳期妇女应禁用。肝功能不全患者可选用β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物，而肾功能不全患者，应尽量选用经肝胆系统排泄或经肝肾双重系统排泄但对肾脏无损害的药物。
5 掌握联合用药指征
抗菌药物联合应用，不仅可获得协同作用，还能避免耐药菌株的产生。临床上多数细菌感染一般用一种抗菌药物即可控制。但在遇到烧伤感染、复合创伤感染、致病菌未明等的严重感染时，应根据临床症状判断可能的致病菌，采用两种以上抗菌药物联合应用，如选用β-内酰胺类和氨基糖苷类两类药物联合应用，以便及时有效地控制感染，待检出病原菌和药敏试验后，再更换其他药物。在临床上需要长期治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的结核等，联合用药可产生协同作用或减少耐药性的产生。联合用药的选择还应根据药物的性质和临床疗效进行合理使用，如β-内酰胺类和氨基糖苷类两类药物联用有协同作用，但头孢唑啉和氨基糖苷类药物却不易联合应用，因二者都有肾毒性；以前我们认为杀菌剂和抑菌剂不易联合应用，但现有临床资料表明，β-内酰胺类和大环内酯类药物在肺炎治疗中联用并没有拮抗作用[2-3]。
6 根据病原微生物的耐药情况合理选用抗菌药物
有研究报道[4]，奇异变形杆菌对磺胺类的复方新诺明耐药率为60.4%，青霉素类的氨苄西林耐药率为58.5%，庆大霉素耐药率为43.4%，呋喃妥因和喹诺酮类的环丙沙星耐药率均为41.5%，均未显示良好的抗菌活性，提示治疗由此菌引起的感染，临床不宜选用这些抗生素；但对青霉素类和β-内酰胺酶抑制剂复合剂的敏感率则大大升高，耐药率为0；另外对第1代头孢菌素的耐药率为33.9%，故1代头孢不宜作为经验治疗的首选用药，但对3、4代头孢类的耐药率均在20%以下，头孢曲松的耐药率为18.9%；碳青霉烯类的亚胺培南对所有实验菌株均敏感，故可作为治疗变形杆菌重度感染及产ESBLs的变形杆菌引起感染的经验用药的首选。另有研究表明[5]产ESBLs菌对青霉素类、第l、2代，甚至是第3代头孢菌素类的耐药率较高，对常用的氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类耐药率也较高，而加有ESBLs抑制剂的抗菌药物耐药率偏低。所以我们在用抗菌药物治疗时，若不能有效控制感染，应根据病原微生物的耐药情况，及时调整给药方案。
7 加强业务人员培训和健全落实医院合理使用抗菌药物的有关制度
通过对医务人员进行合理应用抗菌药物的教育与培训，普及合理用药观念，不断更新相关专业知识，提高抗菌药物的使用水平。各级医师应根据药物代谢动力学、药效学和药物经济学的有关理论，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物[6]。同时医院应该健全落实合理使用抗菌药物的各项有关制度，成立类似医院合理使用抗菌药物管理小组的机构，负责全院抗菌药物的应用指导，定期检查督导全院抗菌药物使用情况，并进行总结和反馈。医务科、质管办、审计科和药剂科要定期对全院抗菌药物使用情况进行检查，根据患者的具体病情，结合抗菌药物的药理性质及抗菌药物使用原则 ......
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