锁骨骨折手术采用臂丛加颈浅丛神经联合阻滞的麻醉体会
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[摘要] 目的：观察臂丛加颈浅丛神经联合阻滞麻醉方法用于锁骨骨折内固定术的临床效果。方法：随机将66例患者分为三组，A组患者采用臂丛加颈浅丛神经联合阻滞；B组患者采用单纯臂丛神经阻滞；C组患者采用单纯颈浅丛神经阻滞。结果：A组麻醉效果明显优于B、C组。结论：对于锁骨骨折患者采用臂丛阻滞加同侧颈浅丛神经阻滞具有更佳的麻醉效果。
[关键词] 三种麻醉方法；临床效果；锁骨骨折
[中图分类号] R68[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2010)10(c)-065-02
因锁骨骨折手术部位较高，采用单纯臂丛神经或颈浅丛神经阻滞效果常不满意，近年来本院采用臂丛阻滞加同侧颈浅丛神经阻滞麻醉方法，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择：ASAⅠ～Ⅱ级的66例择期锁骨骨折手术患者，其中，男性48例，女性18例，年龄18～65岁，体重43～76 kg，手术时间一般为1.5～3.0 h，最长4.5 h。术前常规用苯妥英钠0.1 g和阿托品0.5 mg肌内注射。将66例患者随机分为3组，每组各22例，A组：臂丛加颈浅丛神经联合阻滞；B组：单纯臂丛神经阻滞；C组：单纯颈浅丛神经阻滞。局麻药为配制成1.1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液加1∶200 000肾上腺素(患有高血压和年龄超过60岁的患者不加肾上腺素)。三组患者的一般资料见表1。
1.2 麻醉方法
患者均取仰卧体位，肩下垫薄枕，头偏向健侧。A组患者在患侧锁骨上3～4 cm、甲状软骨上缘平面处，摸清前中斜角肌肌间沟，左手食指定位于肌间沟顶点，右手持针紧贴左手食指向对侧乳头方向缓慢刺入肌间沟，待患者患侧上肢出现异感后固定针尖，回抽无血及脑脊液等后注入已配局麻药10～15 ml，退针后再作颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点处，左手食指摸准C4椎体横突，右手持针穿刺刺及C4横突后退针至皮下0.3～0.5 mm，即在颈阔肌表面或颈阔肌筋膜下，回抽无血及脑脊液后注入已配局麻药5～8 ml。B组患者麻醉方法同前面臂丛神经阻滞部分；C组患者穿刺方法同颈浅丛阻滞部分，用药为已配局麻药10 ml。然后测评阻滞效果。优：无痛，术中不需辅用镇静、镇痛药；良：手术无痛，但术中有牵拉不适，需辅用少量镇静药，如咪唑安定1～2 mg；欠佳：手术部分区域有刺痛，阻滞不完善，术中除辅用镇静药外，尚需加用少量镇痛药，如丁丙诺啡0.10～0.15 mg；失败：手术区域刺痛明显，需改全身麻醉。
1.3 统计学分析
数据采用SPSS 13.0软件包进行处理，数据用x±s表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者性别、年龄、体重无明显差别(表1)。不同麻醉方法的麻醉效果比较见表2。临床麻醉起效时间与麻醉作用时间无差异。B组有1例出现呼吸困难经面罩吸氧后好转。A、B组各1例在穿刺时局部出血经压迫后止血，无其他不适。三组均无气胸、声嘶、局麻药中毒等其他并发症。结果显示，A组患者的阻滞范围符合手术要求，阻滞成功率高，麻醉效果满意，对部分术中有牵拉不适患者，术中给以少量镇静药，与实施单纯臂丛神经和单纯颈浅丛神经阻滞麻醉效果相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
锁骨骨折手术如果单纯采用肌间沟法臂丛神经阻滞，其阻滞范围很难达到锁骨的内侧部分区域；如果单纯采用颈丛神经阻滞，经观察可以施行锁骨骨折位于内1/3部分者骨折手术，但骨折位于外2/3部分者麻醉阻滞效果差，尤其在术中复位时疼痛加剧[1-2]。如果采用全身麻醉，手术操作确实没有问题，但这类患者多为急诊饱胃者，在全麻诱导初期或拔管后出现呕吐误吸的概率相对高，危险性大[3-4]。有文章指出锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配；而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配；所以锁骨手术须同时阻滞C3～C6颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善[5-6]。本结果显示，臂丛加颈浅丛神经联合阻滞麻醉方法用于锁骨骨折内固定术效果满意，阻滞范围广，避免了因阻滞范围不够而依赖镇静、镇痛药或改全麻来完成手术，且较安全。另外本方法加用0.375%布比卡因，0.375%布比卡因神经丛阻滞时间可持续8～12 h[3,7]，既可保证手术的顺利进行，还可保证术后较长时间内无痛。但在施行本法时必须注意2个穿刺点注入的麻醉药总量，绝对不能超过药理学规定的最大一次剂量。
[参考文献]
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1060.
[2]姚长智.上肢神经阻滞[J].麻醉学论坛,1999,6:184 ......
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