胎儿大脑中动脉和脐动脉阻力指标检测在妊娠期糖尿病胎儿监测中的临床价值(2)
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参见附件(2001KB，3页)。
1.3控制良好标准
空腹血糖在5.6 mmol/L以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下。
1.4 统计学分析
用均数±标准差表示，使用SPSS 16.0软件包进行统计分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。计算各项指标的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。
1.5 围生儿结局异常
包括：1新生儿评分Apgar≤7分(1 min)；2早产、小于胎龄儿，新生儿体重小于同孕周的第10百分位数；3巨大儿，新生儿体重大于同孕周的第90百分位数；4胎儿窘迫；5胎儿生长受限；6新生儿死亡；7羊水粪染；8死胎。
2 结果
2.1 GDM组与正常妊娠组各项血流动力学指标比较
见表1。GDM组血糖越高，UA-PI值越高，均高于正常组(P<0.01),UA-S/D值高于正常组(P<0.05)，MCA-PI、MCA-RI及MCA-S/D值在血糖控制不理想的GDM中明显低于血糖控制理想组和正常组(P<0.01)，血糖控制理想组的GDM患者MCA各项指标与正常组无明显差异(P>0.05)，MCA-PI/UA-PI值低于正常组(P<0.01)，二者之比小于1者均发生在GDM组。
2.2 GDM组各项指标与围生儿结局的关系
表2可见GDM组围生儿异常共45例，其中，新生儿评分Apgar≤7分(1 min)10例，早产小于胎龄儿10例，巨大儿10例，胎儿窘迫8例，死胎1例，胎儿生长受限6例，羊水粪染4例，新生儿死亡2例。MCA及UA各项指标的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表3。MCA 和UA的PI、RI、S/D结合的比值预测价值高于单一血管，其中，MCA-PI/UA-PI的价值最高，阳性预测值为90.8%，阴性预测值为92.82%。MCA和UA二者结合预测GDM患者胎儿宫内情况与临床相符率高，误诊率低。
3 讨论
3.1妊娠期糖尿病的胎儿颅脑循环特点和胎盘循环的变化特点及其与血糖水平发展的关系
正常妊娠时，子宫胎盘床的血循环呈高流低阻状态，随着妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增粗、增多，血管阻力降低而血流量相对增加[3]。GDM患者血糖水平过高，甚至伴有酮症、酸中毒等情况的发生，使胎盘对胎儿的供氧能力下降，胎儿本身机体的耗氧量增多，易导致胎儿宫内缺氧的发生。脐动脉是连接胎儿与胎盘的主要血管通道，胎儿通过脐循环获得营养及氧交换，它的血流动力学改变可以反映胎盘乃至母体的某些病理变化。随着孕周增加，血管阻力逐渐降低。胎盘-胎儿循环血流呈逐渐增加的趋势，正常妊娠时，这些血流动力学改变满足了母子交换、胎儿生长发育的旺盛新陈代谢需要，脐动脉随着孕周增加，舒张末期血流速度逐渐增加，S/D值逐渐降低，局部血流量增多，血流阻力则越小[4]。本组资料表明，GDM患者胎儿脐动脉PI、RI、S/D值随着血糖水平升高而升高，与血糖水平呈正相关。胎儿大脑中动脉是大脑半球血流供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑血流循环的动态变化；大脑中动脉血流S/D、PI、RI是测定胎儿颅脑血管循环的阻力指标。正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血管随着孕周增长逐渐发育，管径增粗，阻力下降，胎儿脑血流增加，血流供氧量增加[5]。胎儿缺血缺氧时，脐动脉、肾动脉、腹主动脉血流阻力指标增高，而大脑中动脉血流阻力指标减低及流速加快，使得血流量增加2~3倍，以保障脑的血液供应，此现象称为“脑保护效应”。本研究资料表明胎儿缺氧时，脑血流阻力指标下降，脑血流量增加。GDM患者血糖控制不理想时，胎儿脐动脉各项阻力指标上升的同时，胎儿大脑中动脉各项阻力指标下降，而使得二者各项指标比值呈下降趋势，此也表明GDM患者胎儿缺血缺氧时启动了“脑保护效应”，使外周阻力升高，中枢阻力降低，特别是当MCA-PI/UA-PI值<1时，从病理生理角度说明胎儿MCA血流PI、RI、S/D值因UA血流PI、RI、S/D值变化而变化，二者为因果关系。
3.2脐动脉和大脑中动脉血流动力学与围生儿结局的相关性
妊娠期糖尿病是产科的常见并发症，常合并有胎儿生长受限、巨大儿及胎儿宫内窘迫，是围生儿死亡的常见原因之一。因此，加强GDM患者围生期胎儿的监测对提高围生医学质量有非常重要的意义。笔者通过对MCA和胎儿UA各项指标标准化分析后发现，对胎儿宫内安危情况的预测将二者结合对比更好，与文献报道[6-8]结果一致。二者结合预测敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均明显高于单一血管，特别是MCA-PI/UA-PI<1时应高度重视及积极处理，此类患者往往胎儿已处于严重缺氧的状态，需要立即处理，减少胎死宫内、新生儿死亡等严重围生儿并发症的发生。胎儿血流动力学是产科基础与临床研究的重要内容之一[9]。自从1977年Fitzgerald DE等[10]应用多普勒超声技术研究胎儿-胎盘血流状况以来，有关此方面的研究及报道也越来越多，对提高围生医学质量起到了非常重要的作用。本文应用彩色多普勒超声检测妊娠期糖尿病患者脐动脉和胎儿大脑中动脉血流动力学改变，可以早期发现胎儿宫内缺氧情况，让临床处理能够及时进行，还可以大大提高胎儿宫内缺氧诊断的准确率，减少误诊率，减少不必要的人工干预及剖宫产，在临床上应广泛推广应用。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中化妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:552.
[2]高沧海,董昱.妊娠期糖尿病对母儿的影响[J].中国医药导报,2009,6(27):140-141.
[3] 王雪薇,郑秀兰,刘磊,等.彩色多普勒检测在妊高征患者胎儿大脑中动脉和脐动脉的价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2008,29(4):409-411.
[4]朱法望,战微微,章芬美.彩超对胎儿大脑中动脉与脐动脉血流动力学的相关性研究[J].中国超声诊断杂志,2004,5(1):27-29.
[5]赵玉珍.多普勒超声技术在脐血管检测中的应用[J].中华物理医学杂志,1992,2(15):28-29.
[6]程凤锐,郑建华,宫丽华,等.妊高征患者胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学研究[J].中国妇产科临床杂志,2001,(5):280-282 ......
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