宫腔镜电切术治疗黏膜下Ⅱ型子宫肌瘤的安全性评价(2)
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1.2 手术方法
术前晚宫颈管置明胶棒一根，以软化扩张宫颈管。术前4～6 h口服或肛门置入米索前列醇0.4 mg。采用静脉全身麻醉或硬膜外麻醉。手术器械为日本Olympus公司生产的27 F被动式连续灌流宫腔电切镜。将宫口扩张至Hegar 12号。用5%葡萄糖宫腔内连续灌流。设置膨宫压力为100mmHg，膨宫液流速为250～380 ml/min。电切功率80～100 W，电凝功率30～60 W。置入切割镜，观察肌瘤与类型，肌瘤基底的位置，肌瘤外壁与浆膜的距离。同时B超探查肌瘤的大小、位置及肌瘤外缘与子宫浆膜面的距离。在B超监护下，通过环形电极沿肌瘤最突出部位纵形切开包膜达肌瘤基底部，注射缩宫素20 IU。同时电刺激肌瘤突出部分，使肌瘤组织逐渐突向宫腔。切除到一定程度时，即可改用切割、钳夹、捻转、牵拉和娩出“五步手法”[3]完成手术。要求生育者，可先用针状电极划开黏膜及肌瘤的包膜，尽量不要伤及周围正常子宫内膜。
1.3 术后随访
常规于术后1、3、6、12个月随访，以后每年1次门诊复查。根椐手术后月经改善情况，术后月经量正常或减少、周期规律者为治疗满意；而月经量增多至术前水平，出现不规则阴道流血为治疗不满意。要求妊娠者，观察术后妊娠情况。
1.4 统计学方法
统计软件为SPSS 15.0，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
4例位于宫底部的Ⅱ型肌瘤需二期手术，其余均一次手术完成，一次手术成功率为92.2%。手术时间31～97 min，平均(45.1±11.1)min。
2.2 肌瘤情况
共切除肌瘤59个。切除肌瘤直径2.5～5.8 cm，平均直径(3.7±1.1)cm；切除肌瘤组织重量10～78 g，平均(35.1±12.5) g。
2.3术中出血
出血量为15～500 ml，平均(35.6±10.5) ml。术中经过积极补液，无发生血流动力学变化者。
2.4 手术前后血生化检测
51例患者手术前后的主要血生化值除血糖值有手术应激性增高外(P<0.05)，其他均无明显变化(P>0.05)，详见表1。
2.5 手术并发症情况
51例患者8例术后有一过性发热，均为严重贫血患者，24 h后恢复正常；低钠血症4例，给予输注0.9%NaCl溶液治疗；子宫穿孔1例，加强抗感染治疗。所有患者均痊愈出院。和同期采用TCRM治疗的0型和I型黏膜下子宫肌瘤患者相比，并发一过性发热和低钠血症的概率无明显差异(P>0.05)；而子宫穿孔Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤发生率为1.96%，高于Ⅰ型肌瘤的0.88%和0型肌瘤的0.00%，但差异仍未有统计学意义(P>0.05)。详见表2。
2.6术后随访情况
术后随访时间最短3个月，最长5年。治疗满意者49例，满意率为96.1%。6例有生育要求者，有5例妊娠，3例获正常分娩。
3 讨论
0型黏膜下子宫肌瘤有蒂，未向肌层扩展；而Ⅰ型虽为无蒂，但向肌层扩展<50%。该两型黏膜下子宫肌瘤采用TCRM手术治疗，创伤小，恢复快，并且可以保留生育功能，因此TCRM成为其首选的治疗方式。Ⅱ型肌瘤无蒂，向肌层扩展>50%，手术的难度大，以往均采用剖宫手术。近年来，随着宫腔镜手术的成熟，对于Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤也开始采用TCRM治疗。本组对TCRM治疗Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的安全性进行评估。
本组回顾近5年来我院TCRM治疗Ⅱ型黏膜下肌瘤的结果显示：除4例位于宫底部的Ⅱ型肌瘤外行二期手术外，其余均一次手术完成。一次手术成功率为92.2%。并且和从并发症的情况看：和同期采用TCRM治疗的0型和I型黏膜下肌瘤患者相比，并发一过性发热和低钠血症的机会相当。仅子宫穿孔在Ⅱ型黏膜下肌瘤发生率高于Ⅰ型肌瘤和0型肌瘤，但差异无统计学意义。这些结果显示TCRM治疗Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤是安全可靠的。对于宫腔镜操作技术较高者，甚至可以对接近宫腔的壁间肌瘤进行TCRM手术。而印度Kriplani A等[4]还报道过1例TCRM切除了深埋于宫壁内，扩展到阔韧带内的肌瘤[4]。
要进一步提高TCRM治疗Ⅱ型黏膜下肌瘤的疗效，笔者的体会是Ⅱ型黏膜下肌瘤采用TCRM治疗必须在B超的监护下进行。B超监护除对肌瘤的切割有导向作用。肌瘤较大时，电切环常进入肌核内进行切割，无法了解术野的全貌。B超扫描可提供切割部位，所剩肌瘤大小，并能指导进刀方向。B超监护还有预防和提示子宫穿孔的作用。子宫穿孔后，B超下见水柱翻滚，大量灌流液涌人盆腹腔，瞬间盆腹腔出现多量游离液体[5]。B超监护可以及时发现子宫穿孔，并进行及时处理。也有报道[6]宫腔镜和腹腔镜在多发性子宫肌瘤手术治疗中的联合应用取得了较好的效果。另一方面，娴熟的手术操作技巧，和谨慎的手术操作是手术成功的前提。术前也一定要选择好肌瘤位置、大小。本组4例未能一次手术者均位于宫底部，手术难度大。对于不能一次切除彻底，则宁可做第二次，也不必强求“一次切净”。对于较大的Ⅱ型黏膜下肌瘤切割时，不要急躁。随着切割的进行、电极对子宫的刺激及膨宫压力的变化，子宫收缩，壁间部分的瘤体不断地向宫腔突出，会有一种无法完成切除的感觉，这时耐心很重要。釆用以上方法，本组均顺利完成手术。
总之，本研究提示宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤安全，值得推广。术中的严密B超监护和谨慎的手术操作是减少并发症的关键。
[参考文献]
[1]L Birinyi, N Kalamász, AG Juhász, et al. Follow-up study on the effectiveness of transcervical myoma resection(TCRM)[J] ......
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