CT定位下微创脑内血肿穿刺术治疗脑出血
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2011年1月15日
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[摘要] 目的：探讨CT监测下硬通道技术治疗脑出血的处理要点和临床疗效。方法：搜集244例经CT扫描确诊的脑出血患者，将其随机分为两组，1998年7月～2003年7月内科保守治疗的121例患者为对照组，2002年1月～2009年1月在CT监测下行微创脑内血肿穿刺治疗的123例患者为微创组，两组病例对照分析。结果：微创组治疗脑出血的疗效明显优于对照组。结论：CT定位下微创脑内血肿穿刺术是治疗高血压性脑出血有效方法之一，能提高脑出血抢救的成功率，降低死亡率，但是必须强调适应证和时机。
[关键词] CT；微创硬通道技术；血肿穿刺术
[中图分类号] R455[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-158-02
高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的一种，具有高发病率、高致残率和高致死率等特点。迄今，临床上缺乏一种规范、安全地治疗方法。因此，探索一条简单、快捷、准确、安全有效地处理方法非常必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取1998年7月~2003年7月内科保守治疗的121例患者为对照组：男72例，女49例，年龄34～83岁，平均61.8岁。头颅CT检查示：基底节区出血86例，丘脑出血21例，颞叶出血6例，顶叶出血5例，破入脑室3例。出血量：18～30 ml 20例，30～60 ml(包括30 ml)54例，60～80 ml(包括60 ml)32例，大于80 ml 15例，平均出血量为46.8 ml。病程(发病至住院前的时间)：3～6 h 11例，7～24 h 81例，25～72 h 29例，平均时间为11.1 h。
选取2002年1月~2009年1月在CT监测下行做微创脑内血肿治疗的123例患者为微创组：男73例，女50例，年龄36～84岁，平均62.6岁。头颅CT检查示：基底节区出血88例，丘脑出血20例，颞叶出血7例，顶叶出血4例，破入脑室4例。出血量：18～30 ml 22例，30～60 ml(包括30 ml)53例，60～80 ml(包括60 ml)35例，大于80 ml 13例，平均出血量为48.9 ml。病程(发病至手术前的时间)：3～6 h 13例，7～24 h 80例，25～72 h 30例，平均时间为10 h。
以上所有病例均为临床明确诊断的患者，均有高血压病史，在性别、年龄、出血量、出血部位及病程等方面经统计学处理差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法对照组患者按内科常规治疗
微创组采用CT定位下脑内血肿穿刺术，准确定位血肿最大层面，以血肿中心距颅板最近点，避开重要解剖结构和大脑主要功能区来确定穿刺靶点。常规消毒、铺巾，局部麻醉，椎颅、置管，到达预测深度后，行CT扫描1次，确定针尖位置是否理想。成功后，拔出针芯，用5 ml注射器负压缓慢抽吸，无陈旧性血液流出后，注入尿激酶10 000～20 000 U，夹闭引流管1～2 h后缓慢放开引流，即可见被液化的血肿经引流管流出。根据血量8～12 h注入液化液1次，随时复查头颅CT，经CT复查证实血肿已清除后，拔除引流管。
1.3 疗效
基本治愈：意识清醒，完全恢复日常生活，肌力≥Ⅲ级；好转：意识清醒或轻度模糊，日常生活需要家人协助，肌力≤Ⅰ级；无效：死亡或昏迷。
1.4 统计学方法
组间总有效率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为有极显著性差异。
2 结果
微创组123例患者中，治愈66例，好转46例，无效11例，总有效率为91.1%。对照组121例患者中，治愈38例，好转39例，无效44例，总有效率为63.6%。两组总有效率经χ2检验，χ2=4.68，P<0.05。
3 讨论
高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的一种，具有高发病率、高致残率和高致死率等特点[1]，其治疗方法一直都存在争议。
传统方法主要有内科药物和外科手术治疗，而内科治疗一般病死率为40%～60%，外科手术治疗需要在全麻下实施，创伤大，手术时间长，手术过程中对脑功能区损害概率增加，手术后致残率、病死率均显著增加[2]。
微创组采用的微创脑内血肿穿刺术是一种有效降低致残率和病死率地治疗方法，由于其对脑组织局部及全身重要器官、组织损伤小，能早期、彻底的清除脑内血肿，及时挽救患者的生命，提高其生存质量，目前已成为治疗高血压性脑出血的有效方法之一[3]。本课题微创组总有效率为91.1%，明显优于内科对照组，结果与与孟兆鹏等[4]报道的总有效率基本一致。微创治疗的适应证，出血量小且占位效应不明显的情况下可先内科治疗，具有以下指征时应行微创手术治疗：①基底节区出血≥30 ml，丘脑、小脑出血≥10 ml的患者，除患者处于濒死状态或有重要器官功能衰竭无治疗意义者，均可行微创治疗。②颅内血肿量未达到手术指征，但出现严重的神经功能障碍。③脑室内出血呈铸型改变，引起严重阻塞性脑积水的患者。本课题微创组患者均严格掌握手术适应证。
微创治疗的禁忌证：①动脉瘤或动脉畸形出血。②年龄过大、多器官功能衰竭。③脑疝晚期脑死亡者不宜应用。④凝血功能严重障碍，有明显出血倾向。微创血肿穿刺术手术时机的选择：大量临床经验认为，手术时机选择以发病后6～24 h为宜[5]。可及时有效地缓解脑组织压迫症状，减轻脑缺氧、脑水肿的发生，有效保护神经功能的损害，降低患者的死亡率、提高患者的生存质量。过早(6 h内)因破裂血管闭合不紧密有继续出血的可能。过迟(24 h以后)因血肿周围脑组织发生不可逆的变性坏死影响神经功能恢复，增加了患者的致残率和致死率。本课题微创组均手术时间均掌握在6～24 h之内。
总之，微创脑内血肿穿刺术与其他治疗方法的比较具有以下优点：微创颅内血肿穿刺术不开颅，局部麻醉，手术时间短，方法简便，定位准确，创伤轻，清除血肿彻底，疗效确切，术后患者恢复快，生活及生存质量明显提高。既避免了内科常规治疗血肿吸收慢 ......
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