门诊抗菌药不合理用药分析及对策
[摘要] 目的：分析本院门诊抗菌药不合理用药情况，促进安全合理用药。方法：抽查2009年1～6月门诊西药处方7 170张，对使用抗菌药处方3 849张中的不合理用药进行分析。结果：不合理应用抗菌药处方366张，占抗菌药使用处方的9.5%。结论：门诊抗菌药使用存在不合理现象，应进一步严格执行抗菌药物使用管理制度，规范抗菌药物的使用。
[关键词] 门诊处方；抗菌药；不合理用药；分析
[中图分类号] R453.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-169-02
为了解本院门诊抗菌药不合理用药情况，促进临床合理用药，抽取2009年1～6月门诊西药处方7 170张，对抗菌药不合理用药进行统计、分析。
1资料与方法
抽取本院2009年1～6月门诊西药处方共7 170张，根据药品说明书，《抗菌药物临床应用指导原则》[1]和有关文献[2-3]，对不合理应用抗菌药的处方进行统计分析。
2 结果
抽查处方7 170张，使用抗菌药处方3 849张，使用率为53.7%，不合理应用抗菌药处方366张，占使用抗菌药处方的9.5%。不合理用药有：①联用不适宜，处方251张，占68.6%。②用法用量不当，处方89张，占24.3%。③溶媒选择不当，处方26张，占不合理处方的7.1%。
3 讨论
3.1 联用不适宜
3.1.1 抑菌剂与杀菌剂联用如阿奇霉素针与头孢克洛片，或头孢他美酯等联用，又如青霉素类与罗红胶囊或阿奇霉素片联用。一般认为抑菌剂迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止期，导致杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用，使疗效降低，因此不建议两者合用。但也有临床实践证明：此两类药联用对重症感染，混合感染非常有效，其主要原因是大环内酯类能增强机体免疫作用，对杀灭细菌有帮助，是两类药联用的原因之一。建议按病情选择，先用杀菌剂，再用抑菌剂，以获得更好的疗效。
3.1.2 两种作用部位相似抗菌药物联用如林可霉素与红霉素联用。两药的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥作用，林可霉素类与大环内酯类抗菌药作用部位相似，联用可竞争靶点而降低林可霉素的抗菌作用，两者不宜联用。
3.1.3氟喹诺酮类与氨基糖苷类联用如左氧氟沙星与阿米卡星均有肾毒性,联用时应监测肾功能，并注意掌握剂量，两类药物能损害肾小管，可发生急性肾衰，故必须谨慎使用。
3.1.4 同类药物联用如静滴阿奇霉素+口服罗红霉素胶囊等。阿奇霉素药动学特点是其半衰期长，单剂给药后的血清除半衰期(t1/2)为35～48 h，因此当天静滴阿奇霉素，不必再加服同为大环内酯类的罗红霉素胶囊或阿奇霉素片。
3.1.5 大环内酯类或氟喹喏酮类药物与氨茶碱联用此两类药均可使氨茶碱代谢受阻，出现氨茶碱的毒性反应。
3.1.6 抗生素与微生态制剂或蒙脱石散联用如头孢类药与枯草杆菌肠球菌颗粒联用。前者为杀菌剂，后者为活菌制剂，同时服用使后者灭活或被抑制，二药必须联用时，应间隔2~3 h为宜。又如头孢他美酯或头孢克洛等与蒙脱石散，如同时服用，可使抗生素失去抗菌作用。因此在细菌性疾病等肠道感染需口服抗生素治疗时，应先服抗生素1 h后，再服蒙脱石散。
3.2 用法用量不适宜
3.2.1 阿奇霉素分散片如阿奇霉素分散片0.25 g，bid，此用法不当。其说明书明确的用法是：①沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0 g。②对其他感染的治疗：第1日，0.5 g，顿服，第2～5日，1 d 0.25 g；或1 d 0.5 g，顿服，连服3 d。
3.2.2 β-内酰胺类抗生素注射用青霉素钠等β-内酰胺类抗生素按1 d的总用量，每天1次滴注。青霉素及大多数β-内酰胺类属于时间依赖性抗生素，疗效取决于给药后，血药浓度大于MIC的持续时间，持续时间越长则疗效越好。β-内酰胺类对大多数细菌的抗生素后效应较小[4]。多数β-内酰胺类抗生素的(t1/2β)很短，因此除个别(t1/2β)较长的药物如头孢曲松、头孢尼西钠可以每日给药1次，其余一般3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药。
3.3溶媒选择不适宜
青霉素钠不宜选用pH值3.2～5.5的5%葡萄糖注射液做溶媒，因青霉素类在pH<4时水解速度加快，其水解产物青霉素酶烯酸是主要的致敏因素，使变态反应发生率增加。青霉素类在近中性(pH7)溶液中较为稳定[5]。青霉素类、头孢菌素类应选择pH值5.5～6.5的0.9%氯化钠注射液做溶媒更为适宜。对于某些心功能不佳的患者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液做溶媒在2 h内滴注完毕。
4 对策
4.1 加强医务人员的业务学习，提高业务素质
加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，医师在诊疗过程中应提高临床药理学、药物动力学、药效学和毒理学方面的知识，增加其对药物体内代谢过程及药物相互作用的了解，明确合理应用抗菌类药是提高医疗质量的重要环节，要牢固树立安全、合理用药意识，这样才能减少和避免不合理用药情况的发生。
4.2 药师要做好审方和安全用药工作，加强学习和更新专业知识
新型药师工作的一个重点是审核和评估处方，不仅要有丰富的药学知识，还要具备基本的医学知识，发挥药师在合理用药中的主体作用。努力提高审方能力，做好“四查十对”，做好发药交待工作。对有不合理或有疑问的处方，要及时与医师沟通，探讨解决，把好安全、合理用药最后一关。
4.3 加强抗菌药物的使用管理
严格执行抗菌药物使用分级管理制度，门诊禁止使用三线抗生素和使用抗菌药物静脉滴注，如病情需要静滴抗菌药，必须在观察室留观，并填写“留观病历”。
4.4 开展处方点评，加强监督管理
积极开展处方点评，定期进行统计分析，对存在问题，提出改进意见。把处方点评结果纳入科室及有关人员绩效和年度考核指标。制定合理用药制度和相应的奖惩制度，密切观察和监测药物不良反应。发现异常情况时，应立即停止使用该抗菌药物，分析查找原因，减少和避免医疗纠纷。
4.5 药剂科定期编写医院药讯
药讯内容应介绍有关药品知识、药物不良反应及处方点评结果和最新药品信息。介绍新进药物的药理作用、适应证、禁忌证、用法用量, 药物相互作用等，为医师开具处方提供参考。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.
[2]杨立夫.我院2院处方抗生素不合理应用780例分析[J].中国当代医药,2010,17(18):136.
[3]王婉.我院不合理使用抗生素调查分析[J].中国当代医药,2010,17(18):141-142.
[4]王睿.临床抗感染药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2006:366.
[5]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2004:49.
(收稿日期：2010-08-31), http://www.100md.com
[关键词] 门诊处方；抗菌药；不合理用药；分析
[中图分类号] R453.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-169-02
为了解本院门诊抗菌药不合理用药情况，促进临床合理用药，抽取2009年1～6月门诊西药处方7 170张，对抗菌药不合理用药进行统计、分析。
1资料与方法
抽取本院2009年1～6月门诊西药处方共7 170张，根据药品说明书，《抗菌药物临床应用指导原则》[1]和有关文献[2-3]，对不合理应用抗菌药的处方进行统计分析。
2 结果
抽查处方7 170张，使用抗菌药处方3 849张，使用率为53.7%，不合理应用抗菌药处方366张，占使用抗菌药处方的9.5%。不合理用药有：①联用不适宜，处方251张，占68.6%。②用法用量不当，处方89张，占24.3%。③溶媒选择不当，处方26张，占不合理处方的7.1%。
3 讨论
3.1 联用不适宜
3.1.1 抑菌剂与杀菌剂联用如阿奇霉素针与头孢克洛片，或头孢他美酯等联用，又如青霉素类与罗红胶囊或阿奇霉素片联用。一般认为抑菌剂迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止期，导致杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用，使疗效降低，因此不建议两者合用。但也有临床实践证明：此两类药联用对重症感染，混合感染非常有效，其主要原因是大环内酯类能增强机体免疫作用，对杀灭细菌有帮助，是两类药联用的原因之一。建议按病情选择，先用杀菌剂，再用抑菌剂，以获得更好的疗效。
3.1.2 两种作用部位相似抗菌药物联用如林可霉素与红霉素联用。两药的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥作用，林可霉素类与大环内酯类抗菌药作用部位相似，联用可竞争靶点而降低林可霉素的抗菌作用，两者不宜联用。
3.1.3氟喹诺酮类与氨基糖苷类联用如左氧氟沙星与阿米卡星均有肾毒性,联用时应监测肾功能，并注意掌握剂量，两类药物能损害肾小管，可发生急性肾衰，故必须谨慎使用。
3.1.4 同类药物联用如静滴阿奇霉素+口服罗红霉素胶囊等。阿奇霉素药动学特点是其半衰期长，单剂给药后的血清除半衰期(t1/2)为35～48 h，因此当天静滴阿奇霉素，不必再加服同为大环内酯类的罗红霉素胶囊或阿奇霉素片。
3.1.5 大环内酯类或氟喹喏酮类药物与氨茶碱联用此两类药均可使氨茶碱代谢受阻，出现氨茶碱的毒性反应。
3.1.6 抗生素与微生态制剂或蒙脱石散联用如头孢类药与枯草杆菌肠球菌颗粒联用。前者为杀菌剂，后者为活菌制剂，同时服用使后者灭活或被抑制，二药必须联用时，应间隔2~3 h为宜。又如头孢他美酯或头孢克洛等与蒙脱石散，如同时服用，可使抗生素失去抗菌作用。因此在细菌性疾病等肠道感染需口服抗生素治疗时，应先服抗生素1 h后，再服蒙脱石散。
3.2 用法用量不适宜
3.2.1 阿奇霉素分散片如阿奇霉素分散片0.25 g，bid，此用法不当。其说明书明确的用法是：①沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0 g。②对其他感染的治疗：第1日，0.5 g，顿服，第2～5日，1 d 0.25 g；或1 d 0.5 g，顿服，连服3 d。
3.2.2 β-内酰胺类抗生素注射用青霉素钠等β-内酰胺类抗生素按1 d的总用量，每天1次滴注。青霉素及大多数β-内酰胺类属于时间依赖性抗生素，疗效取决于给药后，血药浓度大于MIC的持续时间，持续时间越长则疗效越好。β-内酰胺类对大多数细菌的抗生素后效应较小[4]。多数β-内酰胺类抗生素的(t1/2β)很短，因此除个别(t1/2β)较长的药物如头孢曲松、头孢尼西钠可以每日给药1次，其余一般3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药。
3.3溶媒选择不适宜
青霉素钠不宜选用pH值3.2～5.5的5%葡萄糖注射液做溶媒，因青霉素类在pH<4时水解速度加快，其水解产物青霉素酶烯酸是主要的致敏因素，使变态反应发生率增加。青霉素类在近中性(pH7)溶液中较为稳定[5]。青霉素类、头孢菌素类应选择pH值5.5～6.5的0.9%氯化钠注射液做溶媒更为适宜。对于某些心功能不佳的患者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液做溶媒在2 h内滴注完毕。
4 对策
4.1 加强医务人员的业务学习，提高业务素质
加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，医师在诊疗过程中应提高临床药理学、药物动力学、药效学和毒理学方面的知识，增加其对药物体内代谢过程及药物相互作用的了解，明确合理应用抗菌类药是提高医疗质量的重要环节，要牢固树立安全、合理用药意识，这样才能减少和避免不合理用药情况的发生。
4.2 药师要做好审方和安全用药工作，加强学习和更新专业知识
新型药师工作的一个重点是审核和评估处方，不仅要有丰富的药学知识，还要具备基本的医学知识，发挥药师在合理用药中的主体作用。努力提高审方能力，做好“四查十对”，做好发药交待工作。对有不合理或有疑问的处方，要及时与医师沟通，探讨解决，把好安全、合理用药最后一关。
4.3 加强抗菌药物的使用管理
严格执行抗菌药物使用分级管理制度，门诊禁止使用三线抗生素和使用抗菌药物静脉滴注，如病情需要静滴抗菌药，必须在观察室留观，并填写“留观病历”。
4.4 开展处方点评，加强监督管理
积极开展处方点评，定期进行统计分析，对存在问题，提出改进意见。把处方点评结果纳入科室及有关人员绩效和年度考核指标。制定合理用药制度和相应的奖惩制度，密切观察和监测药物不良反应。发现异常情况时，应立即停止使用该抗菌药物，分析查找原因，减少和避免医疗纠纷。
4.5 药剂科定期编写医院药讯
药讯内容应介绍有关药品知识、药物不良反应及处方点评结果和最新药品信息。介绍新进药物的药理作用、适应证、禁忌证、用法用量, 药物相互作用等，为医师开具处方提供参考。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.
[2]杨立夫.我院2院处方抗生素不合理应用780例分析[J].中国当代医药,2010,17(18):136.
[3]王婉.我院不合理使用抗生素调查分析[J].中国当代医药,2010,17(18):141-142.
[4]王睿.临床抗感染药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2006:366.
[5]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2004:49.
(收稿日期：2010-08-31), http://www.100md.com