左半结肠损伤的一期修补
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2011年1月15日
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[摘要] 目的：探讨左半结肠损伤一期修补的可行性及其指征。方法：回顾本院对19例左半结肠损伤患者施行一期手术修补的治疗过程。结果：本组患者经过一期手术修补全部治愈，未发生肠瘘、腹腔内感染等并发症。结论：左半结肠损伤后可一期手术修补，但仍应结合具体伤情和患者的个体情况。
[关键词] 左半结肠；损伤；一期修补
[中图分类号] R574.62[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-188-01
结肠损伤是腹部损伤中较常见的严重损伤之一，因结肠壁薄，血液供应差，肠内含菌量大等原因，多不主张一期修补。近年随着急救措施、感染控制等条件的改善而使一期修补的病例逐渐增多，但仍主张限于右半结肠，因左半结肠与右半结肠相比，其血液循环及肠内粪便性质存在明显差别而使其愈合能力更差、感染概率更大。但传统的一期造口、二期修补方式患者毕竟要经历较长时间的痛苦与恢复过程，支出更多的费用，因此笔者对左半结肠损伤的一期修补进行了谨慎的探索。2001~2008年，本院共收治19例左半结肠损伤的患者，根据其情况全部施行了一期修补手术，患者术后恢复良好。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组19例，男15例，女4例，年龄41~62岁，平均45岁。自发性乙状结肠破裂6例，腹部穿透伤致降结肠破裂5例，横结肠穿孔1例，腹部钝挫伤致结肠脾曲穿孔1例。结肠纤维镜致乙状结肠穿孔的医源性损伤5例、降结肠穿孔1例。穿孔0.5~2.0 cm，穿孔边缘均有不同程度的挫伤和水肿。发病到手术时间3~8 h。
1.2方法
所有患者均在气管插管全麻下手术。左侧经腹直肌切口入腹，仔细探查腹腔内是否存在合并损伤。将穿孔边缘挫伤较重的组织切除，沿平行于肠管纵轴的方向间断缝合修补裂口，再加内翻缝合1次。必要时也可在修补完毕后将大网膜覆盖固定于损伤处。彻底清除腹腔内的污染物以及渗出液，无菌0.9%NaCl溶液及0.5%甲哨唑液冲洗腹腔，穿孔附近置引流管腹壁另戳孔引出。常规关腹。术后禁食3~5 d，常规应用抗生素预防感染，适当营养支持治疗，并注意防止水电解质紊乱。
2结果
本组患者均于术后一期愈合，腹部伤口在术后7~10 d拆线，未发生吻合口瘘、切口感染以及腹腔内感染。随访问1~3年，未发现远期并发症。
3 讨论
3.1左半结肠损伤一期修补的可行性
结肠因其壁薄、血液供应差、肠腔内含菌量大等原因，多不主张一期修补[1]。近年来，随着急救措施、感染控制等条件的改善，施行一期修补的病例逐渐增多，但仍主张限于右半结肠[2]。因左半结肠在血液循环和肠腔内粪便性质等方面与右半结肠相比存在差别，前者愈合能力相对更差、感染概率更大。所以，医学前辈的经验和原则是肠造口或肠外置术处理，待3~4周后患者情况好转时再行关闭瘘口。当然这也是最为稳妥和安全的措施。但是，施行二期修补时患者毕竟需要更长的恢复时间，经历更长时间的痛苦，支出更多的费用。因此笔者才对其施行一期修补进行谨慎的探索。本组患者一期修补的成功，缩短了患者的住院时间，减少了二期手术的痛苦，也至少证明部分左半结肠损伤者可行一期修补术。
3.2左半结肠损伤一期修补的指征
从本组病例分析，对左半结肠损伤欲施行一期修补，患者必须具备全身状况和局部条件两方面，全身状况是患者能耐受修补手术的时间，营养状况不影响创口的愈合。局部情况须是受伤到手术时间短[3]、肠壁穿孔周围挫伤不严重、切除挫伤无活力组织后修补不至于引起肠腔狭窄者。本组中所有患者从受伤到接受手术时间最长未超8小时。腹腔内污染重不是绝对禁忌。本组1例男性患者，年龄62岁，为乙状结肠自发性破裂，术中发现腹腔内被大量粪便污染，但破口边缘挫伤和水肿均较轻，施行一期修补后顺利恢复。因结肠纤维镜所致的医源性左半结肠穿孔更适宜于施行一期修补，因其一般发现较早，破口小，边缘挫伤也不会太严重。
3.3施行左半结肠损伤一期修补手术的注意事项
笔者体会，对左半结肠穿孔施行一期修补术，首先要严格把握指征，术中要注意创口周围组织挫伤是否严重，无活力组织应予清除，修补后要保持局部无张力，并检查有无狭窄，腹腔内污染物应清理干净，术后应加强营养支持和预防感染，通过胃肠减压或肛管排气等措施防止肠腔内积气，以防止术后肠腔内高压。腹腔内常规置引流有利于观察腹腔内变化，及时发现肠瘘，引流管置于修补处附近，但不宜与缝合部直接接触[4]。当然，作为对传统的相对更为安全的一期造瘘、二期修补术的治疗方式的相对否定，在术前必须征得患者与家属的知情与同意，或由患者与家属在二者之间作出选择，这既是现代医学模式对医者的要求和法律法规的规定，也可避免术后恢复不顺利时引起不必要的纠纷。
[参考文献]
[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M] ......
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