嗜铬细胞瘤合并妊娠1例
[摘要] 目的：探讨嗜铬细胞瘤合并妊娠的诊断及治疗。方法：根据本院诊治的嗜铬细胞瘤合并妊娠患者的病因、临床特征考虑本病，及时行尿香草扁桃酸(VMA)检查，明确诊断，给予服用苯苄胺控制血压，行剖宫产术及嗜铬细胞瘤切除术。结果：术后血压正常，尿VMA正常，母子平安。结论：嗜铬细胞瘤合并妊娠时，母亲和胎儿围生期病死率高，一旦确诊需马上应用α肾上腺素能受体阻滞剂，并尽量避免阴道分娩，选择剖宫产术，降低此类患者病死率。
[关键词] 嗜铬细胞瘤；妊娠；α肾上腺素能受体阻滞剂
[中图分类号] R736[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2011)01(b)-117-02
嗜铬细胞瘤合并妊娠是一种少见的妊娠并发症，围生期母亲及胎儿病死率均明显升高。母亲病死率可高达48%～58%，胎儿更高，但如能早期诊断，给予及时治疗，则母亲及胎儿病死率均可明显下降。
1 临床资料
患者，26岁，孕1产0，孕35+6周，因嗜铬细胞瘤术后复发而入院待产。5年前患者曾突然发生大汗淋漓、头昏、面色苍白、心悸伴血压升高达(170～180)/120mmHg，但症状很快消失，这种症状反复出现，检查尿香草扁桃酸(VMA)增高，并作肾上腺动脉造影，诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，术后血压正常，VMA正常，不需用药物控制。本次妊娠30周时血压开始为(160～170)/(100～110)mmHg，孕34周时血压高达220/140mmHg，同时伴有大汗、头昏、心悸等症状，尿VMA增高，故诊断为“嗜铬细胞瘤手术后复发，合并妊娠”，查体，T：36.5℃，BP：160/110mmHg，HR：94/min，四肢无水肿，宫底高度33 cm，先露头，胎轴偏斜向左侧，胎心率140/min。肝脾未触及。化验检查：血红蛋白为12.8%，红细胞为3.9×1012/L，白细胞为11.8×109/L，血小板为152×109/L，尿雌三醇为11.8～13.0 ng/d；肝、肾功能正常，眼底检查：眼底动脉硬化2 级。彩超检查：胎儿双顶径93 mm，胎心、胎动正常。入院后，由于患者血压波动性大，因而给予服用苯苄胺，控制血压，血压基本稳定在(150～160)/(90～100)mmHg，孕37周血压上升达180/120mmHg，苯苄胺增加剂量，孕38周自感胎动减少，于孕38+4周时在硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一活婴，体重为3 540 g，术中请泌尿外科医生探查，左侧肾门、腹主动脉可扪及约0.5 cm×0.5 cm大小肿块3个，当触及肿块时，血压即上升达240/140mmHg，确诊为嗜铬细胞瘤复发，随行手术切除，术后血压正常，VMA正常。
2 讨论
2.1 病因病理
嗜铬细胞瘤多发源于肾上腺髓质，交感神经节和体内其他部位嗜铬细胞组织的肿瘤。70%～95%位于肾上腺髓质，10%～15%位于肾上腺外，主要是腹主动脉旁、腰椎旁间隙，其他更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、卵巢、膀胱、直肠、腹腔神经丛等。肿瘤良性占80%～90%，恶性占10%～16%。良性者棕红色、被薄包膜、表面光滑，切面呈颗粒状，镜下呈多角形大小不一的细胞，可见梭形及双核、包膜，肾上腺静脉中有瘤细胞浸润，有时有瘤栓，附近组织也常被浸润。髓增生大多为双侧，腺体增大，切面上细胞较正常者大而侵入皮质[1]。
2.2 临床特征
由于瘤细胞大量分泌儿茶酚胺，临床表现为高血压和代谢紊乱。
2.2.1 高血压阵发性高血压：因肿瘤间断释放儿茶酚胺入血所致，平时血压正常，发作时血压可高达260/150mmHg，伴剧烈头痛、心前区压迫感、心悸、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、恶心、呕吐、视力模糊，发作1次持续几分钟至数天，激动、创伤、压迫肿块、增大腹压均可诱发；持续性高血压：由肿瘤持续释放儿茶酚胺入血所致，血压持续升高，并阵发性加重，分娩后可痊愈。
2.2.2 代谢紊乱血糖、体温、基础代谢率、血脂、转氨酶、血钾、钙、血沉、肾素活性等均增高，体重减轻。
2.2.3 其他系统表现嗜铬细胞瘤患者除可诱发高血压发作外，还易发生心律失常、心肌梗死、肺水肿、肌肉震颤、腱反射亢进、抽搐、高血压危象、脑血管意外、消化道出血、腹部包块、蛋白尿、氮质血症等症状。
2.2.4 实验室检查儿茶酚胺及其代谢产物测定用于发作期，尿儿茶酚胺、尿香草苦杏仁酸、尿甲氧基肾上腺素均增高，阻滞试验阳性；激发试验用于间歇期；定位检查可用彩超、CT、MRI、血管造影等[3]。
2.3 诊断与鉴别诊断
妊娠合并嗜铬细胞瘤的诊断，一般通过测定24 h尿中的儿苯酚胺和尿香草苦杏仁酸，若二者升高，则可诊断，应与妊娠高血压综合征和甲亢危象等疾病相鉴别，以免造成误诊和延误治疗。
2.4 治疗、预后及产科处理
因为嗜铬细胞瘤母亲和胎儿围生期病死率相当高，所以若早孕发现有此病应做人工流产术；若妊娠后期发现则用药物控制，妊娠后期子宫上升增大，腹内压增高，压迫肿瘤及妊娠内分泌变化，胎动、宫缩、分娩时的刺激均可加重病情，尽管母体血中儿茶酚胺浓度增高，但胎儿脐带血中儿茶酚胺浓度正常[2]，这主要是胎盘组织中有较高活性的单胺氧化酶，能降解儿茶酚胺，但是母体高血压将使胎盘灌注不足、缺氧，甚至梗死、胎盘早剥，造成胎儿发育不良、窒息死亡，因母体的血糖增高，血浆游离脂肪酸增高，使胎儿体重增高，胎儿病死率增加[3]。因此妊娠合并嗜铬细胞瘤胎儿的健康主要与母体的控制有关。有报道[4]产前诊断的妊娠期嗜铬细胞瘤胎儿病死率为15%，所以一旦被诊断，需马上应用α肾上腺素能受体阻滞剂，在足够α肾上腺素能受体阻滞剂使用后，β肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制心动过速和心律失常，但有报道[5]普萘洛尔可导致胎儿发育迟缓。分娩方式：对于妊娠合并嗜铬细胞瘤的患者应尽量避免阴道分娩，因临产时宫缩的刺激可引起嗜铬细胞瘤释放大量儿茶酚而诱发高血压危象，这对母儿是严重的威胁，故以选择剖宫产为妥，但术前应用α肾上腺素能受体阻滞剂，若情况允许，在做选择剖宫产后即做嗜铬细胞瘤切除术。
[参考文献]
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:1003-1005.
[2]Dahia PL,hayashida CY,strunz C,et al.Low cord blood levels of catechdamine from a newbord of a pheochromocytoma patient[J].Eurjendocrinol,1994,130(23):215-219.
[3]张绍增.实用肾上腺外科学[M].北京:人民军医出版社,1993:163-187.
[4]Harper MA,Mumaghun GA,Kennedy L,et al. Phaeochromocytoma in pregnancy.Five cases and a review of the literature[J].Br J Obstet Gynaecol,1989:96(5):594-606.
[5]殷英杰.嗜铬细胞瘤与妊娠[J].国外医学:妇产科分册,1991,3(20):148-151.
(收稿日期：2010-08-20), 百拇医药
[关键词] 嗜铬细胞瘤；妊娠；α肾上腺素能受体阻滞剂
[中图分类号] R736[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2011)01(b)-117-02
嗜铬细胞瘤合并妊娠是一种少见的妊娠并发症，围生期母亲及胎儿病死率均明显升高。母亲病死率可高达48%～58%，胎儿更高，但如能早期诊断，给予及时治疗，则母亲及胎儿病死率均可明显下降。
1 临床资料
患者，26岁，孕1产0，孕35+6周，因嗜铬细胞瘤术后复发而入院待产。5年前患者曾突然发生大汗淋漓、头昏、面色苍白、心悸伴血压升高达(170～180)/120mmHg，但症状很快消失，这种症状反复出现，检查尿香草扁桃酸(VMA)增高，并作肾上腺动脉造影，诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，术后血压正常，VMA正常，不需用药物控制。本次妊娠30周时血压开始为(160～170)/(100～110)mmHg，孕34周时血压高达220/140mmHg，同时伴有大汗、头昏、心悸等症状，尿VMA增高，故诊断为“嗜铬细胞瘤手术后复发，合并妊娠”，查体，T：36.5℃，BP：160/110mmHg，HR：94/min，四肢无水肿，宫底高度33 cm，先露头，胎轴偏斜向左侧，胎心率140/min。肝脾未触及。化验检查：血红蛋白为12.8%，红细胞为3.9×1012/L，白细胞为11.8×109/L，血小板为152×109/L，尿雌三醇为11.8～13.0 ng/d；肝、肾功能正常，眼底检查：眼底动脉硬化2 级。彩超检查：胎儿双顶径93 mm，胎心、胎动正常。入院后，由于患者血压波动性大，因而给予服用苯苄胺，控制血压，血压基本稳定在(150～160)/(90～100)mmHg，孕37周血压上升达180/120mmHg，苯苄胺增加剂量，孕38周自感胎动减少，于孕38+4周时在硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一活婴，体重为3 540 g，术中请泌尿外科医生探查，左侧肾门、腹主动脉可扪及约0.5 cm×0.5 cm大小肿块3个，当触及肿块时，血压即上升达240/140mmHg，确诊为嗜铬细胞瘤复发，随行手术切除，术后血压正常，VMA正常。
2 讨论
2.1 病因病理
嗜铬细胞瘤多发源于肾上腺髓质，交感神经节和体内其他部位嗜铬细胞组织的肿瘤。70%～95%位于肾上腺髓质，10%～15%位于肾上腺外，主要是腹主动脉旁、腰椎旁间隙，其他更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、卵巢、膀胱、直肠、腹腔神经丛等。肿瘤良性占80%～90%，恶性占10%～16%。良性者棕红色、被薄包膜、表面光滑，切面呈颗粒状，镜下呈多角形大小不一的细胞，可见梭形及双核、包膜，肾上腺静脉中有瘤细胞浸润，有时有瘤栓，附近组织也常被浸润。髓增生大多为双侧，腺体增大，切面上细胞较正常者大而侵入皮质[1]。
2.2 临床特征
由于瘤细胞大量分泌儿茶酚胺，临床表现为高血压和代谢紊乱。
2.2.1 高血压阵发性高血压：因肿瘤间断释放儿茶酚胺入血所致，平时血压正常，发作时血压可高达260/150mmHg，伴剧烈头痛、心前区压迫感、心悸、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、恶心、呕吐、视力模糊，发作1次持续几分钟至数天，激动、创伤、压迫肿块、增大腹压均可诱发；持续性高血压：由肿瘤持续释放儿茶酚胺入血所致，血压持续升高，并阵发性加重，分娩后可痊愈。
2.2.2 代谢紊乱血糖、体温、基础代谢率、血脂、转氨酶、血钾、钙、血沉、肾素活性等均增高，体重减轻。
2.2.3 其他系统表现嗜铬细胞瘤患者除可诱发高血压发作外，还易发生心律失常、心肌梗死、肺水肿、肌肉震颤、腱反射亢进、抽搐、高血压危象、脑血管意外、消化道出血、腹部包块、蛋白尿、氮质血症等症状。
2.2.4 实验室检查儿茶酚胺及其代谢产物测定用于发作期，尿儿茶酚胺、尿香草苦杏仁酸、尿甲氧基肾上腺素均增高，阻滞试验阳性；激发试验用于间歇期；定位检查可用彩超、CT、MRI、血管造影等[3]。
2.3 诊断与鉴别诊断
妊娠合并嗜铬细胞瘤的诊断，一般通过测定24 h尿中的儿苯酚胺和尿香草苦杏仁酸，若二者升高，则可诊断，应与妊娠高血压综合征和甲亢危象等疾病相鉴别，以免造成误诊和延误治疗。
2.4 治疗、预后及产科处理
因为嗜铬细胞瘤母亲和胎儿围生期病死率相当高，所以若早孕发现有此病应做人工流产术；若妊娠后期发现则用药物控制，妊娠后期子宫上升增大，腹内压增高，压迫肿瘤及妊娠内分泌变化，胎动、宫缩、分娩时的刺激均可加重病情，尽管母体血中儿茶酚胺浓度增高，但胎儿脐带血中儿茶酚胺浓度正常[2]，这主要是胎盘组织中有较高活性的单胺氧化酶，能降解儿茶酚胺，但是母体高血压将使胎盘灌注不足、缺氧，甚至梗死、胎盘早剥，造成胎儿发育不良、窒息死亡，因母体的血糖增高，血浆游离脂肪酸增高，使胎儿体重增高，胎儿病死率增加[3]。因此妊娠合并嗜铬细胞瘤胎儿的健康主要与母体的控制有关。有报道[4]产前诊断的妊娠期嗜铬细胞瘤胎儿病死率为15%，所以一旦被诊断，需马上应用α肾上腺素能受体阻滞剂，在足够α肾上腺素能受体阻滞剂使用后，β肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制心动过速和心律失常，但有报道[5]普萘洛尔可导致胎儿发育迟缓。分娩方式：对于妊娠合并嗜铬细胞瘤的患者应尽量避免阴道分娩，因临产时宫缩的刺激可引起嗜铬细胞瘤释放大量儿茶酚而诱发高血压危象，这对母儿是严重的威胁，故以选择剖宫产为妥，但术前应用α肾上腺素能受体阻滞剂，若情况允许，在做选择剖宫产后即做嗜铬细胞瘤切除术。
[参考文献]
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:1003-1005.
[2]Dahia PL,hayashida CY,strunz C,et al.Low cord blood levels of catechdamine from a newbord of a pheochromocytoma patient[J].Eurjendocrinol,1994,130(23):215-219.
[3]张绍增.实用肾上腺外科学[M].北京:人民军医出版社,1993:163-187.
[4]Harper MA,Mumaghun GA,Kennedy L,et al. Phaeochromocytoma in pregnancy.Five cases and a review of the literature[J].Br J Obstet Gynaecol,1989:96(5):594-606.
[5]殷英杰.嗜铬细胞瘤与妊娠[J].国外医学:妇产科分册,1991,3(20):148-151.
(收稿日期：2010-08-20), 百拇医药