宫腔镜治疗宫内妊娠物残留的临床探讨
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2011年1月15日
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[摘要] 目的：探讨宫腔镜在治疗宫内妊娠物残留中的临床疗效。方法：对60例(治疗组)宫内妊娠物残留患者行宫腔镜直视下残留物取出。另取50例(对照组)宫内妊娠物残留患者行常规清宫术。观察两组术后残留物清除效果，阴道出血持续时间，月经恢复情况，宫腔粘连情况。结果：治疗前后两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：宫腔镜直视下取出宫内妊娠物疗效显著、安全系数高，并发症少。
[关键词] 宫腔镜；宫内妊娠物残留；临床疗效
[中图分类号] R714[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)01(b)-147-02
近年来随着多次流产、感染性流产的增加，导致宫内妊娠物残留的患者越来越多。对于妊娠组织物残留，临床上以多次清宫术治疗为主，但部分患者由于子宫过度前屈或后屈，或者妊娠残留物位于宫角，合并子宫畸形及宫腔粘连等，常规清宫难以清干净，造成反复阴道流血，病程较长，宫内感染以致残留物机化并与宫腔壁粘连紧密，导致反复宫内感染、闭经、不孕等并发症。现将2009年11月～2010年8月本院宫腔镜诊治中，宫腔镜下直视胚物取出治疗宫内妊娠组织物残留，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗对象为本院2009年11月～2010年8月宫腔镜收治宫内妊娠组织物残留60例(治疗组)。年龄18～44岁。54例流产(早孕人工流产、稽留流产、药流)后反复阴道流血，时间最短15 d，最长2月余；1例足月顺产产后50 d，阴道出血未净；3例纵隔流产后不规则出血，B超均提示宫内残留；2例流产后反复阴道出血，B超提示宫内粘连带，组织物残留。其中26例已行1～3次清宫。另随机抽取本院同时期行清宫术的宫内妊娠组织物残留患者50例作为对照组，两组年龄、孕产次、流产次数及病程长短，差异无统计学意义，见表1。所有患者均经B超检查，证实宫内妊娠组织物残留，除外异位妊娠及其他异常妊娠，表现为宫腔内致密不均回声、不规则无回声区或不均质条索状、片状及强光点回声，近期均无甾体类及其他激素类药物服用史及保健品使用史。
术前30 min予间苯三酚40～80 mg肌注(或静脉注射)，阴道流血者同时予抗感染、止血药物口服或静脉给药，术中宫缩欠佳，出血量较多时予缩宫素促进子宫收缩。待无阴道流血或阴道流血较少时，治疗组患者行宫腔镜检查子宫内情况，定位，确定残留物的部位、大小、形状，后行选择性刮宫，具体是刮匙搔刮出残留物，或搔刮后负压吸宫，或采用“套装式一次性宫腔组织吸引管”负压吸宫，负压控制在400～500mmHg，经处理后再次用宫腔镜检查宫腔残留物是否清干净，对于一部分与子宫壁粘连严密的残留物，可用宫腔活检钳仔细取出至干净为止；若残留组织物在宫内时间较长，与宫腔粘连致密或部分植入，可行宫腔镜电切术；对照组行常规清宫术。
1.3 疗效标准
治愈：术后阴道出血少，7～10 d干净，2周复查B超无宫内残留，月经恢复30～60 d；未愈：术后阴道出血持续10 d～2周或以上，2周复查B超示仍有宫内残留物。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对数据进行处理，采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 镜下表现
宫腔镜下见子宫腔内有黄褐色或暗红色团块组织突出于子宫腔，时间长与组织机化，与宫壁粘连，分别附着于子宫底、子宫前壁、子宫后壁、子宫角部、子宫下段近内口处等。伴有炎症时，可见子宫内膜红色点状充血、毛糙。宫腔镜下刮出的残留物均送病理检查。病理报告为退变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的胎膜组织。宫腔镜诊断与病理诊断相符合。常规清宫术残留组织物送病理检查亦符合病理诊断。
2.2 术后随访
治疗组患者除2例术后失访，2例需住院行宫腔镜电切术外，余56例术后阴道出血少，7～10 d内干净，月经恢复时间为(32.54±3.11) d，2周复查B超无宫内残留，术后未发现宫腔粘连情况；对照组患者中38例术后阴道出血较少，持续7～10 d干净，月经恢复时间为(34.42±3.09) d，2周复查B超无宫内残留物。余12例均阴道出血较多或持续2周以上，2周复查B超仍有宫内残留物，术后4例发现宫腔粘连情况。治疗组与对照组治愈率、术后阴道出血时间，宫腔粘连情况经统计学处理，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治愈者比较，月经恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3 讨论
各种原因引起的妊娠物残留是临床较难处理的问题，尤其是发生在人工流产、产后、剖宫产术后的组织物残留、胎盘残留，容易导致医疗纠纷。传统的治疗方法均为盲视的清宫，对于一部分患者治疗成功，但如合并子宫畸形或宫腔粘连，残留物粘连比较紧密，残留物隐蔽(如宫角处)，则成功率大大降低。超声的普及可发现越来越多的宫内组织物残留，超声引导下的清宫术效果较盲视清宫好，但对于直径为1～2 mm的组织物残留则无能为力，合并子宫内异常情况更难以彻底清干净。有资料报道[1]，即使有经验的医生进行全面刮宫，也有10%～35%的宫内病变遗漏，尤其是内膜息肉和黏膜下肌瘤遗漏，故在内窥镜时代，盲视的刮宫将不再是主要方法。宫腔镜的应用，减少了因宫腔长时间胚胎残留或多次盲目清宫导致重复大面积损伤子宫内膜，容易并发子宫穿孔及脏器损伤，术后月经不调、感染、闭经、不孕等并发症，克服了传统刮宫的盲目性及危险性[2]，减少给患者带来不必要的痛苦及高额的医疗费用及由此引起医患纠纷。宫腔镜在临床上的应用，诊断妊娠物残留的特异性和敏感性较以往的方法高效，可以了解残留物的位置、大小、形态和性质。宫腔镜定位刮宫，不仅保证了手术质量，而且最大程度保护子宫内膜，减少术后粘连等并发症。检查后或采用“套装式一次性宫腔组织吸引管”负压吸宫，由于这种吸引管较软，比传统金属吸引管损伤内膜的程度轻，对内膜也有一定程度的保护。治疗组患者在宫腔镜检查同时发现了3例合并纵隔子宫，2例宫腔粘连，均予定位清宫，所有患者除2例需住院行宫腔镜电切术外，均一次治疗成功，未发生其他严重并发症。而对照组中12例清宫失败，4例宫腔粘连。
组织物残留时间越长清宫越困难，如组织物残留宫腔超过1个月或以上，组织物机化明显，与子宫壁紧密粘连，常规的诊刮不容易剥离，子宫肌层收缩力降低，子宫变软，周围纤维组织水肿，刮宫困难。术前予口服雌激素(如己烯雌酚5 mg，3次/d，持续3 d；结合雌激素1.25 mg，1次/d 持续3 d)，可提高子宫肌层对缩宫素的敏感性，减少术中出血，利于术中操作；另外，术前予小剂量米非司酮片25 mg口服，2次/d，共3 d或每天1次，共6次，使蜕膜缺血，变性而脱落，间接阻断绒毛组织的血液供应，可有效缩短手术时间。术后常规使用3 d抗炎药物抗感染治疗减少并发症，有感染倾向者可延长用药时间。本组13例经上述处理的患者均能一次清宫成功，有2例患者因组织残留宫腔时间为3个月～半年，需住院行宫腔镜电切术。因宫腔镜定位直接准确，一目了然，减少宫腔内盲目操作，对内膜损伤减少，与传统手术相比，还可以改善生殖预后[3]。因此，对于不同原因引起的妊娠物残留，尤其是合并子宫畸形或宫腔粘连、宫角妊娠物残留、剖宫产术后妊娠物残留 ......
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