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编号:12082141
体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用
http://www.100md.com 2011年2月25日 何山
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     [摘要] 目的:探讨体位护理对减少呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的作用。方法:172例接受机械通气治疗的患者随机分为试验组和对照组,各86例。对照组以患者舒适为依据随意安置体位,试验组床头抬高30°半卧位,并且每2小时翻身1次。其他治疗和护理措施一致。结果:分组后两组患者性别、年龄、疾病构成及入室APACHEⅡ差异无统计学意义(P>0.05)。治疗期间共发生VAP 62例(36.0%),其中试验组21例(24.4%),对照组41例(47.7%) (P<0.05)。对照组发生VAP和试验组比较的OR值为2.820,95%CI为1.407~5.706。结论:半卧位对减少呼吸机相关性肺炎的产生具有重要作用。

    [关键词] 机械通气;呼吸机相关性肺炎;半卧位

    [中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)02(c)-115-02

    机械通气(mechanical ventilation,MV)是呼吸衰竭患者最为重要的治疗手段,挽救了大量患者的生命。然而在MV过程中,会产生一种严重的并发症,即呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。文献报道:建立人工气道的MV患者VAP发生率为9%~70%,病死率高达20%~71%[1]。MV时人工气道建立造成的呼吸道正常生理和自然防御功能破坏,是VAP发生的重要原因。而对MV患者的体位安置中,仰卧位则可能增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。本研究观察半卧体位对减少呼吸机相关性肺炎发生的作用,为临床预防VAP发生策略的制定提供循证的支持。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    以2009年1月~2010年12月因呼吸功能不全入本院重症监护室接受MV治疗的患者为研究对象,排除禁忌采用半卧体位的患者(血液动力学不稳定,抗休克治疗未改善者;脊髓损伤必须平卧患者)。共入选患者172例,所有患者或家属均对此研究知情同意。入选患者中,男121例,女51例;年龄为16~85岁,平均(50.6±17.1)岁;疾病构成:重症颅脑损伤65例,慢性阻塞性肺疾病54例,外科术后22例,重症胰腺炎15例,其他疾病16例;入室当天APACHEⅡ评分为7~32分,平均(19.2±6.4)分。按照入室顺序,随机分为试验组(半卧位)和对照组(舒适体位)两组,各86例。

    1.2 护理干预措施

    所有患者均执行MV常规护理措施。对照组以患者舒适为依据,有仰卧位、侧卧位或床头抬高角度<30°的不规范半卧位,同时经常给予翻身、拍背,预防压疮形成。实验组给予半卧位,床头抬高30°;并且每2小时翻身1次,由左侧半卧位到平卧位到右侧半卧位再到平卧位。

    1.3 VAP的诊断标准

    参照1999年中华医学呼吸分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2],使用呼吸机>48 h,X线胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影,且同时具备下列条件之一:肺部实变体征和(或)肺部湿性啰音;外周血白细胞总数增高(>10.0×109/L);发热;呼吸道有脓性分泌物;从分泌物中培养出新的病原菌,可诊断为VAP。

    1.4 统计学方法

    计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义,统计软件为SPSS 15.0。

    2 结果

    2.1 分组情况

    随机分组后,试验组和对照组在患者的性别、年龄、疾病构成及入室APACHEⅡ上两组差异无统计学意义,具有基线可比性,详见表1。

    2.2 VAP发生情况

    172例入选MV患者,发生VAP共62例,占36.0%。其中,试验组发生VAP 21例(24.4%),而对照组发生VAP 41例(47.7%),试验组VAP发生率低于对照组,差异有统计学意义。而对照组发生VAP的概率是试验组的2.820倍,OR的95%CI为1.407~5.706。

    3 讨论

    VAP的主要发病机制是口咽部定植菌被误吸入下呼吸道和胃肠道病原菌的纵向移位。研究发现,早发性VAP(MV<5 d)多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关[3];迟发性VAP(MV≥5 d)多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关。柳韦华等[4]用Tc-99m硫胶体标记患者胃内容物,并分别测定平卧位和半卧位时支气管内分泌物的每分钟放射性计数,结果表明半卧位可明显减少误吸概率。

    本组所有患者共发生VAP 62例,发病率达36.0%,和以往数据[1]一致。同时,本组结果显示采用半卧位的试验组VAP发生率为24.4%;而采用随意舒适体位的对照组VAP发生率则高达47.7%。进一步分析显示MV患者采用随意体位VAP发生概率是采用半卧位的2.820倍,OR的95%CI为1.407~5.706。Drakulovic MB[5]通过随机研究也发现,与完全仰卧位相比,采用半卧位患者VAP发生率减少了3倍,而且死亡率也有降低的趋势。这些结果都提示,采用半卧位具有很好的减少VAP发生的作用。当然,这里需要强调的一点是,本组发现很多要求半卧位的患者,床头抬高角度经常<30°。这种不规范的半卧位会影响减少VAP发生的效果。因此在半卧位的执行过程中一定要注意角度的规范。

    同时,本组在采用半卧位的同时,每2小时翻身1次。翻身的目的一方面是预防压疮的形成,而另一方面经常更换体位,也有利于痰液引流,并且侧卧位使肺组织通气重新分布,加强气体交换,改善氧合。国外则出现了持续转动体位治疗(continuous lateral rotational therapy, CLRT)[6]。CLRT可以改善黏膜纤毛的清除能力,促使分泌物排出,改善肺泡内通气/血流比值,从而减少肺炎发生。本组每2小时翻身1次,进一步减少了VAP发生的概率。而经常变换体位则可能增加非计划拔管的危险性,这在临床操作中应该引起注意。

    总之,本研究发现:半卧位对减少呼吸机相关性肺炎的产生具有重要作用。笔者推荐在机械通气的过程中 ......

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