椎间盘镜下等离子刀髓核消融的临床研究(2)
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3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的MED治疗及射频消融髓核成形术治疗技术
腰椎间盘突出症的微创治疗技术分两类：经皮穿刺技术和内镜辅助下的手术技术。腰椎间盘突出症的MED术，有创伤小、术后恢复快、手术成功率高、操作简便并符合手术医师的操作习惯等优点，得到了广大骨科医生的青睐[3]；经皮腰椎射频消融髓核成型术是经皮全程X线透视引导下穿刺，通过双极射频汽化棒在椎间盘中产生等离子体薄层，以打断髓核的有机分子键，汽化部分椎间盘髓核组织，然后精确加温至约70℃，确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，使髓核体积缩小，达到减压目的，又能保持髓核细胞的活力，使髓核组织保持原有的生理活性。
椎间盘镜下等离子刀髓核消融充分利用它们各自的优点，如MED术的优点，切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等，而且视野清晰、操作安全可靠，不需广泛剥离椎旁肌，不破坏脊柱原有的生物力学特性，因此术后对脊柱的稳定性影响不大。本术式除了MED的技术外，勿需其他特殊技术要求，而且术中除了椎间隙定位需透视外，穿刺过程乃直视下，无需反复透视，可减少医生和患者的X射线吸收量。腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄等椎管内病变的患者是应用频消融髓核成形术治疗的绝对禁忌证[4]，而在与MED结合使用后，可直视下处理椎管内病变，这可很大程度上扩大射频消融髓核成形术的手术适应证，同时保留操作安全、微创的基础上，可扩大射频消融髓核成形术的疗效。
3.2 椎间盘镜下等离子刀髓核消融的疗效
髓核大部分摘除，张力减低后，被张力推压而突出的纤维环和后纵韧带借助自身的回缩或反弹力来解除对脊髓和神经的压迫，但是，被椎间盘(髓核)突出所推压移位的纤维环和后纵韧带等必须保持其弹性。但弹性存在与否，术前从影像学上很难得到明确的评估。而且多数患者除椎间盘变性突出外，往往合并有纤维环、韧带的退变，其弹性降低或消失。结合等离子刀间盘治疗可以达到一种良好的这种“减压效应”[5]，而且融切温度低(不超过54℃)，热穿透深度仅1 mm，对周围组织损伤小[6]。
腰椎间盘突出症术后椎管内瘢痕粘连的发生率在20%～47% [7]，瘢痕增生粘连所引起的下腰椎手术失败综合征越来越引起众多学者的重视，也使他们认识到初次手术的重要性。椎间盘镜下等离子刀髓核消融可以减少术后硬脊膜粘连，同时，由于缺少瘢痕组织对硬膜囊和神经根的黏附，对少数患者的二次手术，分离操作变得简单，有效缩短手术时间，减少并发症的发生。
3.3 椎间盘镜下等离子刀髓核消融的优势
①工作管径增大，椎间盘纤维环上的减压孔增大，盲区减小，减压充分彻底。②在直视下进行，可最大限度地去除视野内的髓核组织，尤其是可以利用双极可弯曲的电极到达椎间盘背侧，因而可以直接消融椎间盘背侧突出的髓核组织，治疗效果明显提高。③能使撕裂的纤维环因热疗而修复，可使椎间盘纤维环组织皱缩，闭合纤维环裂隙。④由于射频的电极本身可以自我消毒灭菌，并且无需反复进出椎间盘，造成椎间隙感染的概率比切吸术要低。该技术是结合了椎间盘内镜技术和射频技术二者的优势而形成的治疗腰椎间盘突出症的微创方法。传统的MED术摘除髓核后，会残留少量的髓核及纤维组织，且相应手术部位表面较为粗糙，等离子刀刀头小巧，能深入MED器械不易操作的部位，利用其融切、气化功能，能有效地清除残余髓核组织、毛糙的纤维环后纵韧带及椎管内其他组织，为硬膜囊建立一个光滑的空间，从而有效的减少了术后硬膜囊及神经根粘连，而且等离子刀的皱缩功能产生的热量具有止血功能，提高了手术疗效。同时具备融切、成形、清理、紧缩及止血等多种功能，手术全过程为汽化消融，无固体颗粒残留，，损伤极小，操作简单，耗时少、疗效佳、恢复快、并发症少[8]。
综上所述，笔者认为椎间盘镜下等离子刀髓核消融手术具有创伤小，手术视野清晰，操作方便，出血少，对脊柱稳定性破坏性小，患者恢复快，并发症少且疗效好等优点, 是目前治疗腰椎间盘突出症的良好方法，值得学习和推广。
[参考文献]
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[3]Mathews HH,Long BH.Minimally iinvasive techniques for etreatmentof intervertebraldiskherniation[J].J Am Aead Orthop Surg,2002,10(2):80-85.
[4]杨渊,肖增明,李世德,等.等离子刀治疗腰椎间盘突出症[J].中华微创外科杂志,2003,3(4):5.
[5]Bhagia SM,Slipman CW,Nirschl M,et al.Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblationtechnology[J] ......
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