小儿急性阑尾炎226例诊治体会
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[摘要] 目的：探讨小儿阑尾炎的临床诊断及治疗。方法：回顾226例小儿阑尾炎的诊治，根据临床表现、症状、体征、辅助检查，尽早明确小儿阑尾炎的诊断，并给予相应的手术处理。结果：226例患者全部治愈，无死亡患者。结论：小儿阑尾炎病情发展迅速，能否早期诊断及处理是治疗的关键。
[关键词] 急性阑尾炎；小儿；诊断；手术
[中图分类号] R720.597 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-157-02
阑尾炎是儿童最常见的急腹症[1]，由于解剖免疫特点及表达定位欠妥，给诊断及治疗带来困难，本院自2003年3月小儿外科成立至2010年12月行小儿急性阑尾炎手术226例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者226例，男145例，女81例，男女之比为1.79∶1，1岁以下6例，占2.6%；1～3岁25例，占11.1%；4～6岁74例，占32.7%；7～12岁121例，占53.6%。
1.2 临床表现
①多数为腹痛，以右下腹为主，占50%；②多伴厌食、恶心、呕吐或腹胀；③发热占80%，以中度发热为主；④右下腹有固定压痛伴肌紧张，占50%；⑤血分析WBC>10×109/L，占98%；⑥50%患儿腹透示肠腔积气或少许液平面。
1.3 治疗情况
本组226例患者均行手术治疗，其中，有6例诊断不明确延误手术时间，2例穿孔，28例为探查术；术中见2例阑尾无明显炎症，1例患有梅克尔憩室，1例有典型的肠系膜淋巴结炎表现，病理报告2例阑尾无炎症，术前确诊率为98.3%。
2 结果
术后90%(203例)患者做病理检查结合术中所见，单纯性阑尾炎占31.5%(71例)，化脓性阑尾炎41.6%(94例)，坏疽穿孔性阑尾炎20.3%(46例)，阑尾周围脓肿5.7%(13例)，阑尾无炎症0.9%(2例)，术后出现并发症23例，切口感染15例，粘连性肠梗阻6例，1例二次手术松解，余保守治疗痊愈。腹腔脓肿2例，1例B超引导下穿刺引流，另1例再次手术清除。
3 讨论
3.1 发病特点
3.1.1 病情发展迅速易穿孔小儿阑尾壁薄，回盲部淋巴组织丰富，大网膜发育不良，感染局限能力差，腹腔面积相对较大，免疫力低，阑尾炎症发展快，不易局限，容易发生穿孔。且年龄越小穿孔率越高。本院1岁以下6例患儿，4例穿孔，穿孔率为66.7%，小儿全身中毒症状重，并发症及病死率高。
3.1.2 早期出现明显腹膜炎由于小儿阑尾周围缺乏保护，发炎阑尾可累及阑尾壁全层，早期有腹膜炎和渗出，阑尾本身炎症虽不很重，也无穿孔，腹膜炎已广泛蔓延。
3.1.3 年龄及并发症影响3岁以下患儿不合作，定位困难，6～10岁为高发年龄，年龄越小，抵抗力越差，感染较重，早期诊断困难，并发症多，危险大，有的患儿合并上呼吸道感染，扁桃腺炎或肠炎而漏诊阑尾炎从而延误治疗[2]。
3.2 诊断与鉴别诊断
小儿阑尾炎病程短，变化大，症状及体征不典型，确诊困难[3]。因此早期诊断非常重要，结合本院诊治情况，简述早期诊断体会如下，①细致观察腹痛发展及变化：腹痛是否为持续性，活动时双下肢对比右下肢蹬拍节奏和力度是否变慢或受限，有无喜卧右侧或屈腿；②胃肠道症状和全身反应明显：恶心、呕吐，腹胀，厌食，发热及精神萎靡；③右下腹压痛和肌紧张仍是小儿急性阑尾炎最可靠的依据，可用对比法检查，双手温暖，分别按压左右下腹，力度相同，交替进行，细致触摸，观察患儿表情或哭闹程度及小手移动的方向或在应用镇静药物后观察，只要耐心仔细可辨出疼痛最敏感及局部肌紧张部位；④腹穿：由于小儿阑尾炎腹膜炎出现早，渗出明显，只要穿刺恰当即可协助诊断[4]，穿刺前将小儿左倾5 min，固定体位，于右下腹用5 ml注射器7号针头，针管内留1 ml空气进针，有突破感后推出管内空气，保证针头通畅，缓慢回抽，若抽不出可注入5 ml 0.9%NaCl溶液回抽涂片检查，发现脓细胞或大量炎性细胞可协助诊断；⑤B超对化脓性阑尾炎或阑尾周围脓肿有助诊即断；⑥肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、腹泻、肠痉挛及大叶性肺炎也有上述表现应积极鉴别，避免误诊误治。
3.3 治疗
①小儿阑尾炎发展快，易穿孔，并发症多，全身中毒症状重[5]，诊断明确，应尽早手术，年龄越小，越不能拖延；不能明确诊断，在抗感染对症治疗下密切观察，短期内腹痛不缓解，及时剖腹探查；②手术切口选择，诊断明确或化脓坏疽性阑尾炎时取麦氏切口操作简便易行。诊断不明确或穿孔形成弥漫性腹膜炎时行右中下腹直肌切口，容易探查，腹腔冲洗彻底，不留脓腔；③预防切口感染，及时更换手套器械，切口周围皮下组织用0.5%甲硝唑冲洗，本院小儿急性阑尾炎切口感染率控制在2%以内；④引流管置否：小儿阑尾炎较单纯，诊治早，腹腔内污染及肠管受侵少，只要冲洗或擦拭彻底可不放置引流管，术后肠粘连或肠梗阻概率减少，但污染严重者根据情况放置引流管；⑤抗生素的选择：阑尾炎或并发腹膜炎的患者50%以上为G-杆菌及厌氧菌混合感染[6]，故常规给予氨苄青霉素、青霉素及甲硝唑，对中毒症状较重患者可选用头孢或丁胺卡那霉素加甲硝唑。必要时根据药敏实验选用抗生素。对病程较长的重症患儿，手术前后应注意纠正脱水、酸中毒和水电介质失衡。
[参考文献]
[1]金先庆 ......
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