腹腔镜下结直肠癌根治手术临床分析
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[摘要] 目的：通过与传统根治手术比较，探讨腹腔镜下结直肠癌根治的临床效果。方法：选取本院采用腹腔镜下进行结直肠癌根治手术的48例患者(腹腔镜组)与50例采用传统根治手术(传统组)治疗的结直肠癌患者，比较两组的治疗效果。结果：腹腔镜组术中出血量、输血人次、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。而手术时间、肠功能恢复时间、术后复发率、淋巴结清除数目和并发症两组无差异(P>0.05)。结论：腹腔镜下进行结直肠癌根治手术能够确保手术效果，同时能够减少出血量和输血量，让患者在最小的创伤中尽早恢复。
[关键词] 结直肠癌；根治术；腹腔镜；临床分析
[中图分类号] R735.3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-187-02
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发生率比较高，仅次于胃癌和食道癌，是常见恶性肿瘤死亡主要病种之一。随着人们生活水平和饮食结构的改变，结直肠癌的发生率有增高趋势，成为威胁人类健康的常见病[1]。对于结直肠癌的治疗，国内外主张以手术根治术为主，尤其伴随腹腔镜的应用，其术野充分暴露、创伤小、恢复快等优点被临床医生和患者所接受，但不少学者提出腹腔镜下进行结直肠癌根治术存在复发和转移的可能，应用需谨慎。本文通过与传统根治手术比较，分析腹腔镜下结直肠癌根治的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者中，48例患者采用腹腔镜下进行结直肠癌根治手术为腹腔镜组，50例采用传统根治手术为传统组，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 方法
所有患者术前进行常规检查，做好手术有关准备，并对并发症进行纠正，稳定患者病情，为手术打下基础。
1.2.1 传统组手术在全麻下进行，参考《手术学》普通外科卷(人民军医出版)的手术步骤进行。
1.2.2 腹腔镜组采用全麻，取截石位，术前置导尿管。于脐部下方做一小孔，置入10 cm Trocar，建立气腹，气腹压控制在14mmHg。脐部孔为观察孔，通过观察肿瘤部位，在相应的部位作不同的辅助操作孔，一般选取4孔。
1.2.3 左半结肠选取右侧中、下腹，左侧中、下腹为辅助操作孔，解离左半结肠系膜，游离结肠脾区及左侧横结肠，清除侧腹壁和盆腔淋巴组织到直肠上段，通过左侧中或下腹操作口，用塑料套将切除的肠段及系膜组织取出。参照肿块的位置和手术方法选择合适的吻合器于腹腔内进行横结肠与直肠端-端吻合术。
1.2.4 右半结肠辅助操作口选择脐部和耻骨联合中点连线，用超声刀沿右结肠旁沟切开腹壁，沿肾包膜表面切断肝结肠韧带，并游离结肠肝区和横结肠右半部分，同时结扎回结肠血管、右结肠血管，根据肿瘤的位置选择右半结肠切除术，从上腹正中切口取出切除肠段，通过器械将末端回肠与横结肠左端进行吻合。
1.2.5 乙状结肠切断乙状结肠系膜、肠系膜下血管，完成后切除直肠系膜及侧韧带，于左下腹作孔将乙状结肠拖出，将上段切断，远端包裹后置回腹腔，经会阴部将切断物取出，近侧断端行人工肛门成形术。
1.2.6 直肠患者取头低脚高位，辅助操作孔选择脐中、下部和中、下腹，将乙状结肠、直肠系膜游离，并将相应血管根部夹闭后切断，在肿瘤下端进行切割，通过闭合器闭合直肠，从左下腹做一保护切口，将近端结直肠取出距离肿瘤10 cm左右切断病变结肠。再建气腹，通过肛门置入管状吻合器，在腹腔镜监视下进行结、直肠吻合。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、输血人次、肛门排气时间、下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间、淋巴清除数目、复发率、转移率、死亡率。
1.4 统计数据处理
所有数据均用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果比较
术中出血量、输血人次、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间，腹腔镜组优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组其他指标的比较
肠功能恢复时间、淋巴结清除数目、复发率、转移率和死亡率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
结直肠癌的治疗以手术治疗为主，但对手术有严格的要求，必须达到切除范围必须包括肿瘤所致的肠襻、系膜及局部淋巴结、切除结肠必须距离肿瘤10 cm以上、淋巴结清扫总数达10个以上、操作必须保证癌细胞不转移等要求。基于此，以往常采用开腹手术进行切除，众所周知，开腹手术创伤大，存在较大的风险，对于以老年患者为主要发病人群的结直肠癌患者来说，开腹手术有一定的局限性。
自Jacobs首次采用腹腔镜切除右半结肠以来，因其具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点被临床广为推广，采用腹腔镜治疗结直肠良性疾病已被临床公认，但由于恶性肿瘤病情复杂，手术难度较大，对人威胁更大，因此腹腔镜手术用于结直肠癌的治疗仍存在争议。
通过临床实践发现，在腹腔镜下进行结直肠癌根治手术，能够满足传统开腹手术存在无法完全达到第3站淋巴结清扫和全系膜切除的要求，原因在于腹腔镜手术切口小，术野可以被放大，尤其是超声刀的使用，在清扫淋巴结和切除系膜时更为有效[2]。此外，腹腔镜手术能够避免因手术需要而不断扩大切口造成更大损失的弊端，术中只需要转动镜头就能够满足手术需求。在腹腔镜下进行手术，术野较传统开放术更清晰，如此能够更好地解剖组织，降低对周围组织的损伤，特别在低位直肠癌手术中，还能够清晰地显露被保护的骶前神经、精囊腺、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙，从而减少手术损伤，降低出血量，而且对清扫界限和区域也能很好地辨认和处理[3]。从本组研究中可以看出，术中出血量、输血人次、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间，腹腔镜组优于传统组，而肠功能恢复时间、淋巴清除数目、复发率、转移率和死亡率却无差异，说明腹腔镜下进行结直肠根治术既能保证疗效，又能提高手术安全性，降低损失，不失为一种理想的选择。
但值得注意的是，腹腔镜手术虽然有诸多优势，但其优势的发挥还必须做好以下几点：①手术熟练度。从本次研究中可以看出，腹腔镜手术时间要长于传统手术，但无统计学差异，同时也有临床实践证明，例数越多，手术时间越短，说明手术时间与技术娴熟度有密切关系，提示临床医生要不断提高手术的操作技能，确保手术的有效性。②手术效果的发挥，还与手术适应证的掌握有密切关系，笔者认为其适应证包括早期大肠癌、直径在6 cm以下的进展期癌和需姑息性切除的癌；而对于手术耐受性差、伴有高压症和凝血功能障碍的患者应谨慎使用，最好不用[4]。③种植转移的预防。无论是传统手术还是腹腔镜手术，均会发生腹腔内和腹壁切口种植转移情况，笔者认为在手术中避免接触肿瘤、肿瘤取出时用无菌袋装好、先处理血管再游离肠管、术后用无菌蒸馏水冲洗等方法可以有效预防种植转移 ......
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