早期洗胃\西咪替丁及蒙脱石散鼻饲治疗新生儿应激性溃疡疗效观察
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[摘要] 目的：探讨新生儿早期洗胃、应用西咪替丁及蒙脱石散鼻饲对治疗新生儿应激性溃疡的疗效情况。方法：选择67例年龄10 min~12 h新生儿患有窒息、休克及颅内出血等严重疾病，随机分为治疗组和对照组；对照组34例予以常规治疗原发病，积极采取必要的抢救措施。治疗组33例在对照组基础上予以早期洗胃、鼻饲西咪替丁及蒙脱石散，疗程1~3 d，观察疗效。结果：治疗组总有效率明显优于对照组。结论：新生儿早期洗胃、应用西咪替丁及蒙脱石散鼻饲治疗新生儿应激性溃疡疗效显著。
[关键词] 新生儿应激性溃疡；早期洗胃；西咪替丁；蒙脱石散
[中图分类号] R722.1 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)03(b)-073-02
新生儿应激性溃疡是新生儿科常见病、多发病，是新生儿危重症的严重并发症之一。临床上以呕血或呕吐咖啡色胃液、便血等为主要临床表现，常见于窒息、休克、颅内出血和重症感染等危重病；如果不及时处理，会导致大出血，加重病情。笔者就2007年1月~2008年1月因窒息、休克、颅内出血、HIE及重症感染等疾病在本科住院的67例新生儿进行临床分析，本科除常规治疗原发病、积极采取必要的抢救措施外，早期予以0.9%NaCl溶液或1%碳酸氢钠液洗胃，洗胃后从胃管注入西咪替丁和思密达(蒙脱石粉剂)，以治疗应激性溃疡出血，取得了良好的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
67例新生儿均为出生后10 min~12 h间入住本科，男36例，女31例，其中足月儿33例、早产儿26例、过期产儿8例，平均胎龄(37±5)周，平均体重(3.0±1.5) kg，病种为新生儿窒息复苏后13例、休克4例、颅内出血5例、HIE3例、胎粪吸入综合征13例、新生儿肺炎11例、HIE并颅内出血3例、新生儿肺透明膜病2例、新生儿湿肺3例、新生儿羊水吸入综合征10例。将67例随机分组，治疗组33例(男22例、女11例)，对照组34例(男23例、女11例)，两组患儿年龄、体重、病种、发病时间等比较，无显著差异，具有可比性。
1.2应激性溃疡的诊断标准
经鼻插入胃管抽出咖啡色液体或鲜血性液体，查液体潜血试验或大便隐血试验阳性，排除先天性消化道畸形等外科疾病、药物影响及全身出血性疾病[1]。
1.3方法
对照组：34例患儿入院后予以特级护理，置恒温箱维持体温恒定，保持呼吸道通畅，氧疗，必要时呼吸机辅助通气，维持正常的血气、血压、血糖等，积极治疗原发病。治疗组：33例患儿入院后在对照组基础上紧急抢救处理，患儿生命体征趋于平稳后，予以禁食、早期用0.9%NaCl溶液或1%碳酸氢钠洗胃，反复清洗4~5次，直到抽吸液较清亮，无咖啡液或鲜血为止，然后予以西咪替丁3~5 mg/kg，加蒙脱石散100~150 mg/kg，溶入0.9%NaCl溶液10 ml中从胃管注入，留置胃管，1 d 1次；若仍有继续出血，上述方法1 d 2次，疗程1~3 d。
1.4 疗效判定
①呕吐、便血停止，症状消失，经胃管抽取胃液清亮，大便隐血试验阴性为治愈；②24 h治愈者为显效；③3 d治愈者为有效；④5 d后症状体征不改变者为无效。显效加有效为总有效。
1.5 统计学处理
所得数据采用χ2和校正χ2检验。
2结果
见表1。
67例患儿治疗组中总有效率为93.9%，另2例患儿出血量减少，因早产儿肺透明膜病、颅内出血家属要求转上级医院。对照组总有效率为58.8%。治疗组总有效率明显优于对照组。
3讨论
新生儿应激性溃疡出血多因严重缺氧和感染引起，表现为胃黏膜浅表性糜烂、坏死、溃疡及出血，其主要发病机制为：①交感神经兴奋，血管痉挛，缺氧、缺血引起胃黏膜损伤[2]；②缺氧、缺血时，代谢降低、胃黏膜屏障破坏[3]；③新生儿第1天的胃酸度很高，在24 h时达到最高峰(pH 1.3~4.0)，以后胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天，尤以2~4 d为甚。此与母体的促胃液素刺激及分娩过程中的应激状态有关[4]；④直接刺激迷走神经核，致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，逆向弥散，进一步刺激胃壁组织胺大量释放，胃酸分泌更加增多，从而加重黏膜损伤[5]。临床呈急性经过，突然呕吐咖啡样或鲜红色胃内容物，或胃管内抽出这样的内容物，常伴有腹胀、肠鸣音弱，多发生于出生后3 d内。病因多以窒息、休克、颅内出血、HIE及重症感染等多见，两组患者均提示与缺氧有关，符合发病机制。
在综合治疗的基础上给予禁食，留置胃管，用1%碳酸氢钠洗胃，至抽出液变清为止，每隔4 h抽取胃液1次观察出血情况，静脉滴注维生素K 15 mg/d，连用3 d。止血敏及抗感染支持治疗，严重出血者输血采用云南白药50 mg和蒙脱石散1/3包共溶于10 ml冰0.9%NaCl溶液中，胃管注入，据病情6～8 h重复1次。同时西咪替丁3～5 mg/kg加入10%葡萄糖10～15 ml中静滴，6～8 h 1次，出血停止继续用2～3 d。新生儿上消化道出血是许多危重疾病的常见并发症，严重感染，缺氧缺血性脑病及窒息等使机体处于应激状态，导致应激性溃疡，消化道黏膜发生缺血、水肿、糜烂、出血。其原因多为应激状态下，机体发生一系列内分泌代偿反应，大量儿茶酚胺分泌，胃肠道血管平滑肌收缩，血流减少，通透性增加，胃酸分泌增加，最终造成胃黏膜充血、水肿、渗血、出血。蒙脱石散为天然的双硅酸盐铝和镁构成的片状结构，对消化道黏膜具有很强的覆盖能力，与黏蛋白相互结合，修复、提高黏膜屏障对攻击因子防御机能，并通过激活凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ，起到局部止血的作用。西咪替丁为氢离子受体拮抗剂，它可抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌，减少胃酸、胃蛋白酶对胃、十二指肠黏膜的损害，同时它还具有抗组织胺及免疫增强作用，可以减轻胃黏膜的炎性水肿，有利于黏膜再生及创面修复。云南白药能促进血小板聚集，增强血小板活化百分率及血小板表面糖蛋白表达，能缩短血液凝血时间，使伤口出血时间及凝血酶原时间缩短，对动脉血管有明显收缩作用。综上所述，应用西咪替丁、蒙脱石散、云南白药治疗新生儿上消化道出血疗效显著，值得推广。
洗胃是治疗新生儿应激性溃疡出血的方法之一，应用0.9%NaCl溶液或1%碳酸氢钠洗胃可清除吞入的胎粪、被感染的羊水或凝血块等，中和过多的胃酸，减少对胃黏膜的刺激，故应尽早洗胃。一般在危急状态处理后，生命体征相对平稳下进行。注意严密观察患儿的呼吸、心率及颜面改变，切忌粗暴，以免刺激引起出血加重、窒息及呼吸暂停等。
胃酸和胃蛋白酶的存在是应激性溃疡发生的先决条件，因此，抑制胃酸分泌对治疗应激性溃疡出血有重要意义。西咪替丁系H2受体拮抗剂，能竞争性与壁细胞上的H2受体结合，显著抑制胃酸分泌，其对应激性溃疡优于其他治疗作用[6]。思密达成份是八面体蒙脱石粉剂，其药理作用，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，与黏液糖蛋白结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能；并有消化道局部止血作用[7]。
因此，从本资料结果来看，早期洗胃(应用0.9%NaCl溶液或1%碳酸氢钠)后 ......
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