托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血脑水肿效果分析
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[摘要] 目的：探讨托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血脑水肿的效果。方法：选取本院2009年1月～2010年6月收治的82例脑出血后脑水肿患者，分为对照组和观察组，各41例。两组患者均采取内科保守治疗调控血压，防治感染，及营养支持治疗，在此基础上，两组患者选择不同的抗脑水肿治疗方案，即对照组给予甘露醇治疗，观察组给予托拉塞米联合甘露醇治疗，比较两组治疗效果。结果：随访3个月～1年，对照组总有效率为68.29%，观察组总有效率为85.37%，差异有统计学意义(P<0.05)；用药2周后观察组脑水肿改善、神经功能评分、生活能力评分改善和并发症优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：脑出血后脑水肿早期使用托拉塞米联合甘露醇治疗能够明显改善患者脑水肿、神经功能和生活能力评分，长期效果优于单纯使用甘露醇。
[关键词] 脑水肿；托拉塞米；甘露醇；脑出血
[中图分类号] R743.34[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)03(c)-058-02
脑水肿是由脑内水分增加导致脑容积增大所致，为脑组织对各种致病因素的反应。脑水肿是脑出血严重并且常见的并发症，若不及时控制，将威胁患者生命。对于脑出血后脑水肿的治疗，脱水和利尿是关键，应尽早消除水肿，降低颅内压。本院采用托拉塞米联合甘露醇治疗脑水肿，取得较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组82例患者为本院2009年1月～2010年6月收治的脑出血后脑水肿患者，分为对照组和观察组，各41例。对照组中，男24例，女17例，年龄48～79岁，入院时神经功能评分为(20.1±9.6)分；观察组中，男25例，女16例，年龄50～78岁，入院时神经功能评分为(20.2±9.5)分。两组患者性别、年龄、入院时神经功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组：给予20%甘露醇、其他常规治疗药物等，共治疗2周。
观察组：给予20%甘露醇125 ml+托拉塞米20 mg，每日2次，其他常规治疗，共治疗2周。
1.3观察指标
分别测评两组患者治疗2周后神经功能评分和生活能力评分改善；通过CT观察脑水肿的变化；所有患者随访3个月～1年，评价其疗效；观察两组发生的并发症；同时定时检查患者血、尿常规，电解质水平、肝肾功能等。
1.4 疗效标准
疗效：参照1995年第四届全国脑血管会议制定的评定标准，将治疗效果分为，基本治愈：临床症状和体征基本消失，病残为0级；显效：临床症状和体征有明显改善，病残为1~3级，神经功能缺损评分减少>21分；有效：临床症状和体征有所改善，神经功能缺损评分减少8~12分；无效：临床症状和体征变化甚微或无改善或恶化或死亡，神经功能缺损评分减少<8分。
脑水肿分级，A级：无水肿；B级：血肿周围有低密度影；C级：在B级的基础上并有脑室受压；D级：在C级的基础上并可见中线移位。
1.5 统计学方法
本组数据采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，通过t和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组治疗效果比较
对照组总有效率为68.29%，观察组总有效率为85.37%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组治疗前后神经功能评分、生活能力评分和水肿分级比较
观察组神经功能评分、生活能力评分和水肿分级均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组并发症比较
观察组在治疗中有1例出现耳鸣现象，停药后症状逐步消失；对照组2例出现高钠血症，1例出现急性肾功能衰竭，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
脑水肿是神经内科多种疾病常见的并发症，为物理的、化学的、生物的等多种外源性或内源性有害因素刺激所致的一种组织病理学反应，表现为组织水分异常增多、脑体积增大，严重的还可能出现脑疝，甚至死亡[1]。脑出血后由于多种生物活性物质的产生和失衡，产生炎性反应和细胞凋亡，常见伴有脑水肿，而脑水肿的出现是病情恶化的预兆。
3.1 脑出血后脑水肿发病机制
脑出血后的脑水肿分为血管源性脑水肿和中毒性脑水肿，其发病机制与多种因素有关[2]。比如占位效应，脑出血出现后，脑实质血肿会压迫周围脑组织，在能量消耗后，表现为毒性脑水肿，水肿一旦产生后，使出血继续恶化，继而血管内皮细胞损伤，血脑屏障破坏，从而形成血管源性水肿；此外血液凝固、血凝块回缩、血浆和血管的活性物质比如激肽、5-羟色胺、凝血酶和血红蛋白等，可引起血管痉挛、扩张和通透性增加，从而加重水肿。也有学者研究发现，中毒性脑水肿主要与钠泵功能减退有关，原因在于脑水肿代谢的各种物质及急性缺氧可能都使ATP生成减少，致依赖于ATP提供能量的钠泵活动衰减，Na+运转受阻，细胞内外失衡，导致过量Na和水在脑细胞内积聚；血管源性脑水肿主要发病机制为微血管通透性增高。
3.2 脑水肿的治疗
在明确了脑水肿原因和发病机制后，对于脑水肿的治疗目的和方法就一目了然，即尽早解除脑水肿降低颅内压；维持稳定的脑灌注压，以减少二次损伤；痛利尿，改善水肿，因此治疗药物以降低颅内压和脱水为主。
甘露醇是国内外被认为效果确切、应用最为广泛的脱水剂，此药通过渗透性脱水降低脑组织水分，同时也可以减少脑脊液的分泌，并促使其再吸收，使脑脊髓液生成和回流达到平衡，从而降低颅内压；此外由于甘露醇大部分在血液中，可使血浆渗透压，抑制脑脊液的产生；建立血管和脑组织间渗透压梯度，促使脑组织脱水，减少颅内容积[3]。但有不少学者认为单纯使用甘露醇治疗脑水肿有诸多弊端，比如用量大，时间长，容易并发急性肾功能衰竭，本次研究对照组组中就有1例出现此并发症，且急性肾功能衰竭的发生率与剂量和给药速度成正关系，提示临床在使用过程中应根据患者的实情，控制好给药剂量和速度；此外还可能导致电解质紊乱，若长期使用可使本已受损的脑组织内聚集而加重病情，应加以重视。
托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，能够利尿、排Na+和排C1-，通过作用于髓袢升支粗段，干扰管腔细胞膜的Na+、K+、2C1-同向转运体系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管腔液NaCl的浓度增高，渗透压增大，肾髓质间液的NaCl减少，渗透压梯度降低，从而干扰尿的浓缩过程，使尿Na+，Cl-和水的排泄增加[4]。而且毒性小，不良反应轻，更利于预后，与甘露醇合用后，能够降低甘露醇的量，从而减少不良反应。本次研究中，观察组治疗2周后神经功能、生活能力和水肿分级评分均优于对照组，说明托拉塞米联合甘露醇治疗脑水肿效果优于单纯使用甘露醇，而随访中观察组总有效率高于对照组，而并发症少并轻于对照组 ......
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