阿托伐他汀治疗伴颈动脉粥样硬化的高血脂患者临床观察(2)
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1.3.3 疗效判定标准根据1993年卫生部药政局制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》评定。显效(达以下任何一项者)：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C 上升≥0.26 mmol/L；有效(达以下任何一项者)：TC下降10%～20%，TG下降20%～ 40%，HDL-C上升0.10～0.26 mmol/L；无效：未达到有效指标者；恶化(达以下任何一项者)：TC 上升≥10%，TG 上升≥10%，HDL-C下降≥0.1 mml/L，(TC—HDL-C)/HDL-C 增高≥10%。以前两者合计为总有效。
1.4 统计分析
采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用方差分析，χ2检验。
2 结果
2.1 血脂和疗效比较
按美国国家胆固醇教育计划，治疗后LDL-C< 3.38 mmol/L为达标[2]，本组总达标率为87.5%。治疗8周后，TC降低25%，LDL-C降低28%，TG降低27%，(TC—HDL-C)/HDL-C降低33%，HDL-C升高17%，Lp(a)降低16%；治疗16周后，TC降低36%，LDL-C降低32%，TG降低33%，(TC—HDL-C)/HDL-C降低49%，HDL-C升高28%。Lp(a)降低25%。同治疗前相比，均差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。而疗效比较见表2。
2.2 对血流变学指标的影响
阿托伐他汀治疗24周后，本组88例患者血浆黏度及高切全血还原黏度治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；虽然高切、低切全血黏度、低切全血还原黏度分别降低(0.793±0.400) mPa/s、(2.6±0.2) mPa/s、(1.454±0.200) mPa/s，但与治疗前相比均差异无统计学意义(P>0.05)，对HCT无影响；MPAG治疗后虽有改善，但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3 患者IMT水平变化及斑块检出率
见表4。
2.4 不良反应情况
治疗前后实验室检查结果，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。
3 讨论
高脂血症是指脂肪代谢或运转异常，使血浆一种或多种脂质高于正常而言[4]。而血脂代谢紊乱，尤其是TC、TG和LDL-C的升高是动脉粥样硬化的主要危险因素[5]。早期给予强而有效的降脂治疗是阻止粥样斑块进一步发生发展的重要基础[6]。在最新的研究报告中，REVERSAL和PROVEIT均强调了强化降脂的重要性[7-8]。对于高血脂患者，在决定用药物治疗前，至少应经过6个月的限制饮食治疗，若治疗欠佳，血脂水平未能达到原来目标，则应进行药物治疗[9]。
近年来，国外大规模临床实验以令人信服的证据表明了他汀类药物可以降低TC和LDL-C。大量研究表明，他汀类药物可以降低斑块中的脂质，从而起到稳定斑块、减少缺血事件再发的作用[10]。对于他汀类药可延缓或逆转IMT的增加，使斑块消退的机制目前尚未完全明了,可能机制主要有：①调脂效果：减少脂质含量。②抗氧化作用：可通过HDL-C抑制金属离子介导的LDL-C的氧化修饰，并具有摄取、贮存、转运及清除过氧化脂的作用；③抗炎作用：通过抑制巨噬细胞和淋巴细胞释放炎性细胞因子，减轻炎症反应；而炎症是目前公认的动脉粥样硬化的主要原因。
与其他他汀类药物相比，阿托伐他汀调脂作用最强[9,11-13],在低剂量时可同时降低富含胆固醇和三酰甘油的脂蛋白。文献报道[14]，阿托伐他汀对HMG-CoA 还原酶抑制作用的50% 抑制浓度( IC50)为73 nmol/L，而普伐他汀为2 650 nmol/L，阿托伐他汀80 mg/d、辛伐他汀40 mg/d 使血降甲基二羟戊酸(MVA )浓度分别减少59%和49%。临床资料也证实[15]，阿托伐他汀降胆固醇效应强于辛伐他汀。
阿托伐他汀是一种新型的人工合成的HMG-CoA还原酶抑制剂，含有一个苯环和氮杂环，进入体内不需代谢即具有生物活性，其分子量较其他他汀类药物大，故其具有见效快、降脂作用强、持续时间长等优点。大量研究表明，该药通过抑制内源性胆固醇的合成，明显降低TG水平，减少颈动脉粥样斑块面积和颈动脉内膜-中层厚度，逆转动脉粥样硬化；其抗动脉硬化作用除可直接作用于血脂外，还可能通过减少血中LDL-C水平，缩小斑块内脂核，减少斑块表面张力，增加内皮细胞，加固斑块纤维帽，最大限度地稳定斑块并使其退缩[11-12]。
通过本临床观察也可以发现，应用阿托伐他汀对伴有颈动脉粥样硬化的高血脂患者进行治疗，对TC、TG与LDL-C的降低均有显著疗效。此外，阿托伐他汀还能升高HDL-C，降低Lp(a)。因此，对混合型高脂血症其优势尤其明显。据有关报道阿托伐他汀能明显降低高脂血症患者血清细胞黏附分子水平，长期使用他汀类药物能延缓动脉粥样硬化的进展，甚至可使粥样硬化病灶缩小或降低[16]。而在本次研究中，笔者观察到阿托伐他汀能显著降低血浆黏度，对全血还原黏度、全血黏度、HCT、MPAG虽在治疗后均有改善，与报道一致。本次研究还显示患者在治疗24周后，颈动脉斑块厚度呈现下降趋势，提示阿托伐他汀治疗动脉粥样硬化有效,但需坚持长期用药。阿托伐他汀通过降低血LDL-C、TG，升高HDL-C，减少脂质浸润，稳定粥样斑块，发挥了抗动脉粥样硬化的作用。因此，阿托伐他汀是一种疗效显著的调脂药物，在心脑血管疾病预防和治疗中发挥很大作用，具有重要的临床意义。但就我国目前状况，他汀类药物的良好临床疗效与实际应用间有很大的差距。这与既往报道的他汀类药物的不良反应使临床医生对他汀类药物的应用有所顾虑有关。他汀类药物的不良反应常见的有消化道症状如恶心、腹胀等，严重的不良反应包括血清肝酶升高(2%)、肌病(1/1 000)、横纹肌溶解症(1～2/10万)。近年来许多大型研究表明他汀类药物主要的不良反应在临床试验中罕见，对大多数用药患者而言，他汀类药物是安全的。据多中心荟萃分析[17]，应用他汀类药物5年，发生致死性和非致死性癌变的危险与他汀类药物无关。说明阿托伐他汀无致癌性。人类大规模长期临床试验中未发现肿瘤发生增加，也未发现本药有致突变作用[18] ......
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